张玉军，巨积辉，周广良，蒋国栋，吴海林

（苏州大学附属瑞华医院 手外科，江苏 苏州 215104）

随着交通运输业的迅猛发展，交通事故频发，儿童足跟部创伤越来越多。当伴有皮肤软组织或跟腱、骨质缺损时，临床上处理比较棘手，带蒂皮瓣可以修复一些缺损相对较小的创面，但常有供区创伤大、外形功能恢复差等缺点，给儿童生理及心理上造成不良影响[1]。随着显微外科和皮瓣外科的发展，儿童足跟部创面的修复可以获得较好的临床效果。2007年7月-2014年7月，我院采用游离股前外侧皮瓣并联合锚钉重建跟腱止点修复小儿足跟部软组织缺损共6例，疗效确切，功能满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组6例，其中男5例，女1例；年龄4～12岁，平均7.8岁。均为小儿足跟部皮肤软组织、跟腱、骨等缺损。致伤原因：自行车或电瓶车绞伤4例，机动车致伤2例。致伤部位均为足跟部，所有病例均有皮肤软组织缺损及跟腱止点断裂；2例有部分跟骨缺损；2例伴有跟腱缺损但无跟骨缺损。皮肤软组织缺损面积为5 cm×3 cm～9 cm×5 cm，创面均采用游离股前外侧皮瓣修复，皮瓣切取面积为8 cm×4 cm～11 cm×6 cm。跟腱止点均用锚钉重建，2例伴有跟腱缺损行跟腱翻转延长后锚钉重建止点。本组病例均为亚急诊修复。

1.2 手术方法

急诊入院后先行彻底清创，清除污染较重及有明显挫伤的皮肤软组织，界限不清楚的皮肤可暂予以保留，创面止血后包扎固定。术后予以抗炎、补液及换药等治疗，经多次换药后可见深部组织明显外露，待挫伤皮肤坏死界限清楚后手术修复。

二次手术前采用超声多普勒血流仪准确定位大腿穿支血管的位置，做好标记备用。患儿取仰卧位，静脉复合麻醉，留置导尿，伤侧上气囊止血带施术。

受区处理及锚钉重建跟腱止点：双氧水及生理盐水反复冲洗伤口，彻底清除坏死无活性的皮肤软组织，修剪跟腱断端，量取跟腱缺损长度，翻转延长跟腱至合适长度。于跟骨结节跟腱止点中心打入1枚直径5.0 mm钛合金锚钉，锚钉与跟腱的夹角为40°～45°，锚钉尾部以刚好进入骨质为宜，用锚钉携带的2根2号Ultrabraid缝线缝合跟腱断端，跟腱近端可缝合至跟腱翻转延长起点处，打结固定，术中视情况用可吸收缝合线加固缝合[2]。

皮瓣设计及切取：根据足跟部受区创面缺损的面积和形状设计样布，皮瓣切取均采用对侧肢体。自髂前上棘至髌骨外上缘作一连线，根据术前标记的穿支血管位置设计皮瓣，依布样标出皮瓣边界。沿皮瓣内侧缘切开皮肤、皮下组织及深筋膜，在阔筋膜深面找到股直肌与股外侧肌间隙，钝性分开股直肌与股外侧肌，即可发现旋股外侧动脉降支。顺降支向内上方分离至起始部，沿降支自上而下分离寻找降支向外侧发出的分支，如为肌间隙皮支，则易于分离，如为肌皮穿支，则追踪直至进入股外侧肌点为止。将皮瓣的上、内、下面完全切开，在阔筋膜深面向外掀起皮瓣，越过股直肌表面后，在股外侧肌与阔筋膜之间仔细寻找进入筋膜的穿支，找到穿支后，逆行追踪，直至穿支全部暴露并与降支有明确的连续为止。切开皮瓣外侧缘，并根据受区需要解剖游离降支干，完全游离皮瓣[3]。

创面覆盖：皮瓣供区大多可直接缝合，如张力过大不能直接缝合，可缝合缩小切口后采用腹部全厚皮片加压包扎固定。将切取的皮瓣移至足跟部创面，丝线将皮瓣与创面周围皮肤缝合固定。找到胫后动、静脉，显微镜下适当修剪后将皮瓣动脉与胫后动脉、皮瓣静脉与胫后静脉端端吻合，通血后包扎固定。

1.3 术后处理

术后常规抗炎、抗凝、抗痉挛对症治疗，患肢抬高并持续烤灯照射，严密观察皮瓣的皮色、皮温、张力及毛细血管反应情况，石膏固定3～4周。为防止小儿哭闹及躁动引起血管痉挛，本组患儿均给予冬眠合剂镇静治疗。皮瓣成活去除石膏后行早期功能康复训练。

2 结果

本组术后皮瓣均Ⅰ期成活，供区愈合良好，1例受区伤口有渗液经换药后愈合，无皮缘坏死。6例患儿获随访8～16个月，平均10个月，皮瓣血运良好，外形稍臃肿，轻度瘢痕增生，踝关节跖屈背伸活动正常，单足提踵正常，穿鞋、行走及适当负重无影响。

典型病例：患儿 男，4岁，因电瓶车车轮绞伤右足跟致右足跟皮肤软组织缺损、流血、哭闹5 h入院。专科检查：右足跟皮肤软组织缺损面积约5 cm×3 cm，伤口创缘不齐，皮缘挫伤较重，可见跟骨外露，跟腱呈“马尾”状撕脱，踝关节背伸可，跖屈不能（图1）。X线片示：右足及右踝部未见明显骨与关节异常。入院后行清创术（图2），术后予抗炎、补液及换药等治疗。经换药后可见深部跟腱及跟骨外露，术后第9天待创面坏死界限清楚后行右足跟扩创、锚钉重建跟腱止点、跟腱延长、游离左股前外侧皮瓣修复足跟创面术。术中跟腱缺损长度为3 cm，皮瓣的切取面积为 8 cm×4 cm（图 3，4）。术后予以抗炎、抗凝、抗痉挛、冬眠合剂等治疗7 d，隔日换药。2周拆除缝线。患儿右足跟皮瓣成活，左大腿供区愈合良好，4周后去除外固定，指导踝关节行功能康复训练。术后随访16个月，患儿右足跟皮瓣血运良好，近端少许色素沉着，外形稍臃肿，皮瓣缝合处轻度瘢痕增生，无明显溃疡。足部负重基本正常，穿鞋、行走等日常生活无影响，踝关节跖屈背伸活动正常，患足提踵试验阴性（图 5-9）。

图1 术前伤口

图2 清创术后

图3 跟腱延长、止点重建

图4 皮瓣设计

图5 术后2个月

图6 术后X线片复查

图7 -9 术后16个月皮瓣外形及踝关节功能

3 讨论

3.1 选择皮瓣修复术的指征及时机

电瓶车、自行车绞伤及车祸伤致足跟部损伤在下肢损伤中较常见，由于小儿活泼好动，对危险认识不足，缺乏自我保护，小儿足跟部损伤在临床上尤其常见。小儿下肢组织娇嫩，皮下组织疏松，皮肤菲薄，骨关节及韧带发育未完善，损伤后极易导致皮肤软组织撕脱、缺损，如伴有骨、关节、跟腱的损伤及外露，临床治疗比较棘手。如处理不当，可能出现伤口感染、慢性骨髓炎、跟腱坏死甚至导致截肢等严重后果，给患儿生理及心理带来严重伤害[4]。

传统的伤口换药，肉芽组织生长后植皮可修复部分浅层创面，深部组织外露的创面常无法修复或需跟骨钻孔后植皮才能修复，治疗时间长，瘢痕增生或挛缩明显，不利于足踝部的生长发育和踝关节功能的恢复[5]。小儿足跟部损伤后皮肤软组织缺损伴有跟腱、跟骨外露或缺损者常不能采用直接缝合、游离植皮或局部皮瓣转移修复，需选择皮瓣覆盖创面。

小儿足跟部外伤伴有深部组织外露应尽可能Ⅰ期修复及覆盖创面。如创面污染重、伤后就医时间过长等，可Ⅰ期清创后延期修复、创面覆盖。伴有跟腱缺损者需将跟腱与周围组织或骨质临时固定，术后石膏固定，为Ⅱ期修复重建提供必要准备。

3.2 游离皮瓣覆盖创面的必要性

创面的修复原则是由简到繁，能用带蒂皮瓣修复不用游离皮瓣[6]。传统的交腿皮瓣移植可修复部分病例，但修复后对双下肢活动有明显影响，且治疗时间长，需二次手术断蒂，患儿较痛苦，不易配合[7]。随着显微外科和皮瓣外科技术的发展，小儿足跟部的外形和功能可以获得较好的修复效果。小儿足跟部创面伴有深部组织外露或缺损宜选用血供丰富、皮肤弹性好、衬垫良好并耐磨、抗压的皮瓣，且皮瓣切取后对供区的外形及功能影响较小。

小腿外侧皮瓣、外踝上穿支皮瓣、腓肠神经营养皮瓣等小腿部的带蒂皮瓣离受区近，组织结构相似，术后并发症较少，相对安全，可选择此类皮瓣修复创面。但常出现皮瓣回流不充分，导致皮瓣远端或部分坏死等问题，且小腿部切口大，有较大的瘢痕形成，不隐蔽，家属不易接受[8，9]。如有跟腱及跟骨等组织缺损，早期跟腱重建，可为术后早期功能恢复创造良好条件。为了获得较好的创面覆盖和局部的抗感染能力，游离皮瓣移植修复可作为优先选择[10，11]。目前小儿游离皮瓣移植已有很高的成功率，跟腱重建联合游离皮瓣移植修复可明显缩短住院时间，减少手术次数，利于创面愈合，便于早期功能康复训练。

由于小儿身体各器官功能尚未发育完全，供区穿支血管口径较细小、管壁组织薄，术后对疼痛的耐受差，且小儿活泼好动，容易出现皮瓣血管危象或皮瓣坏死等并发症，因此该类手术对显微外科及血管吻合技术要求较高[7]。临床中我们发现小儿游离皮瓣术后血管危象发生率较成年人要低，可能与小儿的血管弹性好、血管内皮细胞生长快等有关。

3.3 股前外侧皮瓣联合跟腱止点重建术的优势

旋股外侧动脉是股深动脉的最大分支，可发出升支、横支和降支。股前外侧皮瓣供血的穿支主要有肌间隙穿支和肌皮穿支两种。股前外侧皮瓣的切取需根据髂前上棘至髌骨外缘连线及术前穿支定位的位置而确定。Valdatta等[12]认为成人单个穿支皮瓣的最大切取面积为23.0 cm×15.0 cm，穿支的直径尚不明确。而小儿股前外侧皮瓣的切取面积需根据小儿髂前上棘至髌骨外缘连线的长度以及大腿的周径适当缩小。因小儿大腿发育不完善，皮瓣内的动脉穿支走向及数量无法确定，故在皮瓣切取之前应采用多普勒超声测定，便于术中皮瓣的设计，如没有穿支走行，需及时更改手术方案。为使移植的皮瓣血供丰富，尽可能多地将血管穿支保留在皮瓣内。

对于伴有跟腱或跟骨等组织缺损或跟腱止点断裂的患儿，传统采用Ⅰ期皮瓣修复，Ⅱ期移植肌腱及跟腱止点重建，但该方法明显增加了手术次数和患儿的痛苦，尤其是跟腱移植止点重建手术后踝关节功能恢复效果差，容易导致踝关节的挛缩，对行走等基本生活都有较大的影响。

股前外侧皮瓣以旋股外侧动脉降支及其肌皮动脉穿支为蒂，血管位置较恒定，血管蒂长，口径相对较粗，不损伤主干血管。皮瓣切取面积较大，质地与受区组织结构相似，弹性好，血供丰富，抗感染能力强，皮瓣切取后供区可直接缝合，相对隐蔽，供区损伤相对较小。皮瓣可携带感觉神经与受区神经接合，重建足跟部感觉，使皮瓣更耐磨。跟腱缺损较多时，皮瓣内携带的髂胫束可用于跟腱的移植修复和止点重建[10]。

对于跟腱断裂，目前大部分学者均支持早期手术修补[13]。但经过车轮绞伤的跟腱常呈“马尾”状撕脱，粗细不等，长度参差不齐，常规钢丝纽扣抽出法和跟骨打孔钢丝抽出法不易牢靠固定跟腱，且固定时间长，容易出现跟腱的再次断裂。带线锚钉跟腱止点重建优点是将简单的腱-腱缝合变成腱-腱及腱-骨混合缝合，操作相对简单，固定牢靠，有效分散应力，减轻跟腱的缝合张力，增加断端的稳定性，明显减少跟腱再次断裂的发生率[14，15]。锚钉跟腱止点重建缩短了术后石膏托的固定时间，避免因长时间石膏托固定所导致的踝关节挛缩、跟腱粘连等并发症的发生。

游离股前外侧皮瓣联合锚钉跟腱止点重建既可有效重建足跟部的功能，又可以覆盖创面，缩短受伤后治疗周期，减轻患儿痛苦，明显减少功能区瘢痕形成，便于术后早期功能康复训练。

3.4 影响治疗效果的因素

小儿股前外侧皮瓣联合锚钉跟腱止点重建手术难度大，风险高，对显微外科的要求高，因此要注意：⑴术前对患儿的全身情况应作系统评估，术中注意生命体征的维持，注意止血、补液和补充血容量，在保证手术质量的同时尽可能缩短手术时间。⑵术前常规行多普勒超声检查，根据穿支的位置和数量合理设计皮瓣，术中操作要轻柔，避免因暴力损伤穿支血管，最终导致手术失败。⑶根据患儿年龄和身高选择锚钉的大小和缝线的粗细。锚钉过大和缝线过粗无法彻底包埋锚钉尾部，容易磨损跟腱，造成跟腱的再次断裂，且缝合线容易出现线结反应，不利于伤口的愈合；锚钉过小和缝线过细无法牢靠固定跟骨，容易造成锚钉的滑脱，最终手术失败，缝合线过细也易出现跟腱的再次断裂。⑷患儿外伤后伤口污染较重，Ⅰ期清创后需待伤口无明显感染征象时方可行股前外侧皮瓣联合锚钉跟腱止点重建，盲目手术可能导致锚钉置入失败，伤口反复感染，不易愈合。本组1例患儿术后出现伤口反复渗液，后经多次换药后愈合，可能与此有关。⑸术后患儿容易因疼痛而哭闹、躁动，可常规采用冬眠合剂镇静治疗。因静脉危象易出现在皮瓣的边缘，应充分暴露皮瓣，以便于观察血运[16]，如压迫血管蒂部导致血管危象，需及时解除压迫因素，如不能缓解需及时手术探查[17]。⑹术后4周左右去除石膏托外固定，早期在医师指导下行功能康复训练和负重行走，可有效防止踝关节或皮肤软组织的挛缩[18]。

综上，股前外侧皮瓣联合跟腱止点重建手术既可以修复足跟部皮肤软组织缺损，又可以有效重建跟腱功能，疗效确切，且对供区影响较小，是临床上修复小儿足跟部损伤的有效手术方法之一，值得推广应用。