姜程，胡浩，许广莉，吴强，马佳良，林欣，李嘉正，王琼英，白锋，张淑文，张静，徐姣姣

作者单位：730030 甘肃省兰州市，兰州大学第二医院 心内科(姜程、胡浩、许广莉、吴强、马佳良、林欣、李嘉正、王琼英、白锋)；兰州大学第二临床医学院(张淑文、张静、徐姣姣)

慢性心力衰竭是各种器质性心脏疾病的终末阶段，具有较高的发病率和死亡率，5年生存率与恶性肿瘤相仿。心脏再同步化治疗（CRT）是慢性心力衰竭重要治疗手段[1-3]。 然而，在CRT植入患者中，有30%～40%患者出现“无应答”现象。多项研究表明，左心室心内膜起搏可以提高心力衰竭患者对CRT的反应程度，优化左心室电极导线位置是提高CRT疗效的重要措施[4,5]。三维标测技术目前广泛应用于心脏电生理检查及射频消融术中，不但能直观地标测各个心腔内膜的激动顺序、重建各个心腔的三维结构，而且还可获得左心室内膜的最晚激动点，指导左心室电极植入位置[6,7]。鉴于前述原因，本中心结合三维标测技术与左心室心内膜电极优势，对2例无法行常规CRT植入的扩张型心肌病（DCM）患者，结合三维标测系统、采用经房间隔穿刺动静脉轨道法植入左心室心内膜电极，探讨该方法在慢性心力衰竭患者中的应用。

1 资料与方法

病例1，男性，38岁，胸闷气短3年，诊断为DCM，规范化药物治疗2年。6个月前拟计划植入CRT，冠状静脉造影检查示冠状静脉开口成角畸形，遂放弃CRT植入。入院前2个月心力衰竭再次加重，左心室射血分数（LVEF）26%。病例2，男性，45岁，明确诊断DCM 5年，LVEF 20%，冠状静脉造影及左心室心内膜三维激动标测提示：最晚激动点无匹配冠状静脉分支，遂放弃经冠状静脉植入左心室心外膜电极。这2例患者常规CRT均无法植入，在征求患者及其家属同意后，签署知情同意书，行左心室心内膜起搏。2例患者具体术前基本临床资料见表1。

表1 2例扩张型心肌病患者术前基本临床资料

左心室心肌内膜电极植入过程：患者接心电监测及三维标测系统（CARTO3系统），将左心室长鞘在冠状静脉电极引导下送入冠状静脉；送入标测电极至左心室行左心室三维激动标测，确定左心室最晚激动点（图1）。行房间隔穿刺，送260 mm泥鳅导丝至左心房，经二尖瓣至左心室，经主动脉瓣至升主动脉。沿右股动脉鞘送入右心导管及抓捕器，将升主动脉内泥鳅导丝头端抓出体外。穿刺左锁骨下静脉，送入右心导管及抓捕器，将泥鳅导丝头端抓出体外，建立左锁骨下静脉-左心室-股动脉轨道，见图2。将可撕开长鞘沿泥鳅导丝送至左心室，再送入主动电极（2 088 T，65 cm），参照左心室激动最晚位置，调整电极位置，将之主动固定于左心室心内膜，再依次送入右心室、右心房电极，连接起搏器（图3）。术中肝素用量为1 000 U/kg负荷量，后每小时追加1 000 U。

术后抗凝治疗及随访：2例患者均行华法林代谢基因分型检测，指导术后华法林使用剂量，对华法林代谢基因分型检测为不敏感型患者，给予利伐沙班90 mg bid抗凝。因患者术后给予抗凝治疗，所以术后起搏器囊袋有少量出血，2例患者均采用局部压迫止血方法，伤口如期愈合。2例患者均在术后程控优化起搏器参数，并于术后1周及术后1个月采集心电图及行超声心动图检查，并行6分钟步行试验。

图1 左心室三维激动标测图

图2 左锁骨下静脉-左心室-股动脉轨道

图3 左心室心内膜电极、右心室除颤电极及右心房电极最终形态

2 结果

2例DCM患者行左心室心内膜起搏术后1个月临床症状均逐渐改善，纽约心脏协会（NYHA）心功能分级从术前Ⅳ级提高至Ⅱ级，6分钟步行试验距离、LVEF、左心室收缩末期内径/左心室舒张末期内径（LVEDS/LVEDD）及二尖瓣反流束最大面积，均较治疗前明显好转。优化程控起搏器后，QRS波宽度分别由术前的150 ms、174 ms，降至116 ms、110 ms。（表2）

表2 2例扩张型心肌病患者行左心室心内膜起搏术后随访结果

3 讨论

目前，国内外关于左心室心内膜电极植入方法均有报道。Kassai等[8]在2008年报道经胸切口直视下穿刺心尖部植入左心室心内膜电极，该方法虽未途经二尖瓣而避免可能发生二尖瓣反流，但其创伤大，同时需心外科协同、耗时费力，而未在临床推广。Gamble等[9]2013年首次报道经室间隔植入左心室心内膜电极病例，但该方法需穿刺室间隔或射频消融室间隔，容易发生室性心律失常，且目前国内室间隔穿刺技能不够熟练，临床上可重复性不高。宿燕岗等[10]、谢启应等[11]报道采用房间隔穿刺法，保留导丝，然后直接通过左锁骨下送入左心室长鞘，该方法可操作性不强，成功率较低，2篇文献共报道3例，成功2例。本研究结合先天性心脏病介入治疗原理，创造性地使用经房间隔动静脉轨道法植入左心室心内膜电极，该方法操作难度低，可重复性高，值得临床推广应用。

CRT植入术中左心室电极植入位置至关重要，Becker等[12]发表于2007年的研究表明，左心室电极植入非理想部位的患者，CRT植入术后3个月LVEF及心肺负荷无明显改善。国内外现有多项研究报道指出多种方法可提高CRT应答率，赵永辉等[13]研究报道实时三维超声心动图可评价并预测CRT的疗效。目前，国内外尚无报道三维标测指导下左心室心内膜电极植入对提高CRT植入应答率的作用，本研究采用的三维标测指引下左心室电极的植入，为提高CRT应答率提供一种新的方法。

本研究介绍的方法结合三维激动标测法及经房间隔动静脉轨道法，主要优点有三：首先，三维标测左心室心内膜激动顺序，可以确定左心室的最晚激动点，减少电极植入的盲目性。其次，动静脉轨道法左心室心内膜电极植入，既可以解决没有良好的心外膜靶血管，又可以解决由于冠状静脉畸形导致左心室心外膜电极植入失败的问题。第三，相较于心外膜起搏，心内膜起搏可以很好地避免膈肌刺激，且心内膜起搏电极导线稳定性好，起搏阈值低。本研究创造性地结合三维标测系统及左心室心内膜电极，可操作性强、成功率高。

本研究的2例患者，1例为冠状静脉开口畸形致传统心外膜CRT植入失败，另1例为LVEF过低且无良好的心外膜靶血管，遂使用新方法植入CRT。本研究的局限性在于病例数较少，还缺乏大样本量的研究及缺乏长期的观察随访数据。本研究所用左心室心内膜电极植入方法可能会影响二尖瓣反流，所以植入的电极越细越好，术后需随访超声心动图，确定患者二尖瓣的反流量；且动静脉轨道的建立需要植入医生具备一定的先天性心脏病介入基础。目前，国内外尚未见指南及专家共识指导左心室心内膜电极植入的抗凝方法，本研究综合参考瓣膜置换术及经导管主动脉瓣置入术（TAVI）等左心系统植入装置的抗凝方案，给予华法林抗凝，并检测华法林代谢基因分型，对华法林代谢基因检测为不敏感型的患者使用利伐沙班90 mg bid方案。术后患者未发生栓塞事件，但远期的血栓事件尚不明确，需要进一步研究。