金黎明 刘巧云

1 背景

语言发育迟缓是指发育过程中的儿童语言发展没有达到与其年龄相应的水平，不包括由听力障碍引起的语言发育迟缓及构音障碍等其他语言障碍类型[1]。语言发育迟缓是儿童语言障碍中产生频率最高的一类，属于语言障碍的一种，是两岁儿童常见的发育性问题之一，同时是众多发育异常的共有表现之一[2～4]。1～3岁是儿童语言发展的关键时期，语言障碍不仅严重影响其语言理解和表达能力，还将影响儿童的社会适应能力，使注意力缺陷和学习困难等心理行为问题的发生率增加[5，6]。在儿童发育早期(3岁前)进行筛查和干预将大大降低语言障碍短期和长期的不良影响[7，8]。儿童语言发育受多方面影响，发病原因多样，为了取得良好的治疗效果，应做好详细的评估，根据评估结果制订干预计划和方法。系统的语言评估对语言发育迟缓儿童非常重要[9]。国内外研究者从不同角度编制了语言评估工具，用于语言发育迟缓儿童语言障碍的筛查、诊断[10～13]。然而，这些工具较少从儿童生理结构、语言功能及环境因素角度考虑儿童语言发展能力。

2007年世界卫生组织正式发布《国际功能、残疾和健康分类(儿童与青少年版)》 (international classification of functioning， disability and health， children and youth version，ICF-CY)，强调应从身体结构与功能、活动和参与能力及相关环境因素等方面系统、全面地评价个人健康状况，注重儿童身体发育特征，强调与健康状况相关的身体结构与功能、活动和参与，关注个体因素及生活环境因素对其的影响。ICF-CY为儿童康复奠定了理论基础，并为儿童的功能诊断、功能干预和功能评估提供了方法和工具[14]。程凯等根据《国际功能、残疾和健康分类》理论与方法，对儿童语言康复进行了系统分析研究，提出了从儿童的认知与语言活动相关的功能与结构、儿童言语活动和日常生活与社会参与以及环境因素和个人因素4方面进行语言康复效果评价的理论与方法[15]。本研究探讨了基于ICF-CY理论框架下语言发育迟缓儿童语言评估的运用，以期为语言发育迟缓儿童语言评估提供新思路。

2 材料与方法

2.1 一般性材料

王某，女，汉族，2012年9月出生，2016年10月在复旦大学附属儿科医院诊断为发育迟缓。母亲孕期无患病、服药及其他异常情况。正常分娩，生产过程无其他异常。父母非近亲通婚，家族无发育迟缓患者，无遗传病史。出生后儿童出现新生儿黄疸，早期运动情况与正常儿童相比无异常情况。

该儿童于2018年4月至今在上海市静安区言语听觉康复中心进行个别化康复训练，训练内容以语言为主，辅以感统、全脑认知训练，一周训练5次，每次1小时。参加本次评估时，该儿童就读幼儿园大班。

2.2 方法

由1名具有专业资质的康复师指导家长填写自编儿童和家庭基本信息登记表、儿童现状描述表，获取患儿及家庭基本信息、患儿医学诊断结果（包括患儿障碍类型及障碍程度，视力、听力、感觉、听觉、言语、认知以及运动等功能诊断结果）、儿童生长发育史及康复史等资料。

基于ICF-CY理论框架，采用刘巧云等编制的《普通话儿童语言能力临床分级评估表》（mandarin clinic evaluation of language fundamental，MCELF），对该儿童进行基本沟通技能、语音感知、语音产生、词语理解与命名、句子理解与表达、综合运用6方面评估。

3 结果

3.1 语言相关生理结构

该儿童头部结构发育无异常、口部感知觉正常，下颌在言语状态下打开幅度偏小，分级控制较差；唇肌张力偏高，可完成展唇动作，圆唇及圆展交替运动不能完成；舌运动能力较弱。经医学检查及主观评估，其视力无异常，外耳、中耳及内耳无异常；附件鼻窦炎；声带、喉部结构无异常。放射学诊断双侧脑室旁胶质增生。

3.2 功能评估

3.2.1 语言能力评估 （1）前语言沟通 该患儿有沟通动机，能够使用简单句表达自身需求，在关注新异事物时表现出较好共同注意，能够完成简单游戏性模仿动作。对成人要求有回应，尤其对新异声光等刺激有反应。在主动发起表达方面，患儿主要表达生理性需求，如吃东西、喝水、上厕所等。（2）语音感知与产生 儿童语音感知和产生能力较好，仅对l/y的识别存在问题。（3）词语理解 总正确率为74.29%，其中名词理解为73.68%，动词为81.82%，形容词为60.00%。（4）词语命名 总正确率为50.77%，其中名词命名为57.58%，动词命名为60%，形容词命名为31.25%。（5）句子理解 整体正确率较低，仅为26.1%。患儿虽能够对句子中的关键信息进行整合，但只能理解一个修饰词的陈述句，被动句等特殊句式无法理解。（6）模仿句长、句式仿说 患儿能够模仿句长4～5个字的句子。无法对常用句子结构进行自主提取和迁移运用。（7）看图叙事 患儿无法用完整句子描述图片内容，无法将故事按照逻辑顺序使用多张图片组成完整故事讲述。（8）疑问句的理解和表达 患儿能够理解特指疑问句：谁、哪里、做什么、这是什么、什么时候、是非问句，选择问句，但是不理解特指疑问句：怎么了、为什么。没有主动提问的意识，仅能在模仿的情况下说出问句。

3.2.2 非语言认知功能评估 （1）认知方面 能辨认3种基本颜色（红、黄、蓝）、分清物体大小、认识圆形、分清上下方位概念；能在对比中指出高矮、长短、多少、轻重和胖瘦；能根据10以内数字找到数字对应的物品个数。（2）社会功能方面 与同龄正常儿童相比，环境适应能力较差，不能很好地融入新环境，对于生活环境的改变反应很大。社交能力差，不能掌握社交礼仪，难以互动对话，不能担任游戏角色。（3）情绪行为方面 有明显的情绪困扰，如紧张、沮丧、害怕等。（4）视听觉方面 视觉正常；听觉超敏，对地铁内声音、鞭炮声反应过度。（5）运动方面 粗大运动能独自单脚跳3次以上，但不能独自单脚跳5次以上；精细运动能双手穿约1.5 cm、直径6 mm的珠子，但不能在15s内扣上2粒纽扣；无法进行手指分开运动。

3.3 活动与参与

3.3.1 语言评估活动参与情况 儿童在语言评估活动中，仅回答自己感兴趣的问题，所表达句子平均句长为6～7个字，缺少主语。游戏互动中以被动应答为主，很少主动发起对话。虽然能听清句子中的词汇和句子，但无法连贯地说出整句。言语嗓音方面表现为说话气短，一字一顿，字数少且声音大、音调高。

3.3.2 日常活动参与情况 患儿主要由父母照顾，父母主诉儿童性格内向，很少有积极主动与他人沟通交流的意识与动机。主要沟通方式为口语，能使用简单词语表达，平均句长6～7个字。在康复训练过程中，患儿仅表达生理性需求，不会主动用口语与他人沟通。面对陌生环境表现出明显的紧张不安。

3.4 环境

3.4.1 成长环境 家庭成员主要有祖父母、父母。其父母均为独生子女，社会关系相对单一。患儿为第一胎，没有其他朋友。父母在嘉兴市某县工作定居，家庭经济收入处于中等水平。能够为患儿提供入学、就医治疗等费用。

3.4.2 语言环境 父母学历均为本科，家庭生活及社会生活中以普通话为主，少数情况使用方言。母亲在日常生活中会教授患儿语言知识。6岁时患儿进入康复中心接受个训和集体训练，每周训练5次。参加本次评估时，患儿在康复中心干预。父母表示患儿在康复中心进步较快，教师对其发展情况持乐观态度。

3.5 评估小结

根据个案MCELF语言评估结果及其他相关评估、主观观察和一般情况信息，该儿童语言发展低于3岁正常儿童。虽然在接受专业康复训练后，语言、认知、交往有一定进步，但是仍落后于同龄儿童。语言理解方面，该儿童语音感知能力较好，词语理解能力落后于同龄正常儿童，句子理解能力远落后于同龄正常儿童；语言表达方面，儿童词语命名总正确率为50.77%，结合家长反映，能表达4～5个字的句子，能命名常见的名词，语言表达能力较差。儿童目前读幼儿园大班，融合教育环境为其语言发展提供帮助；儿童所处的家庭环境、家长能力及配合度等方面也可以为康复提供较好保障。

3.6 干预目标

本研究结果表明该儿童词语理解好于词语命名，具有句子模仿能力，建议在语言模仿能力基础上以词语和简单句训练为重心，并且对简单疑问句进行干预。

词语理解、命名方面，能够理解常见名词、动词：扫把、电视、拖把、扫地、看电视、拖地。无修饰句理解与表达方面，能够使用主谓宾结构进行完整的句子表达：这是扫把/拖把/电视、妈妈/爸爸/奶奶扫地/拖地/看电视。疑问句理解和表达方面，能主动提问：这是什么？妈妈/爸爸/奶奶做什么？

3.7 干预结果

为期1个月的康复训练后，儿童有了主动提问的意识，能完整表达5～6个字的句子。

4 讨论

儿童语言发育主要是在出生后早期，正常儿童在1岁左右能说出有意义的单字，这标志着儿童进入了语言发育阶段。1.5岁后儿童的语言发育非常快，3岁后能使用各种基本类型的句子[16]。语言发育迟缓儿童主要表现为开始说话的年龄明显晚于正常儿童。多在两岁后开始说单字，而且语言进展缓慢，很多儿童3、4岁时仍只能说2、3个字的短语，甚至5、6岁时才会说简短的内容匮乏、不合语法的句子[17]。这显示了语言障碍儿童不仅在词汇、语法和/或叙事方面严重落后于同龄儿童，而且说话平均句长较短、词汇缺乏、叙事关键成份（人物、时间、地点、事件、结局、人物心理等）缺失[9]。在日常训练过程中，他们习惯刻板重复的模仿康复师或家长，导致其在日常交流过程中没有主动发起提问的意识和能力，

本研究基于ICF-CY理论框架，结合MCELF语言评估表对1名语言发育迟缓儿童进行评估，通过对个案身体结构与功能、活动参与及环境因素的分析完整而又客观地反映儿童语言能力水平。结果显示该患儿由于双侧脑室旁胶质增生，导致其语音理解比产生好，词语理解与命名能力相对较好，句子仿说等表达能力较差，总体处于简单句阶段。具有一定的学习能力，但是情绪理解、调节与表达能力较差。在活动参与方面，患儿具有活动参与意识，但仅局限与熟悉的人。其所处的环境因素对康复来说相对宽松，不论是家庭经济条件、父母文化程度，还是语言环境都有助于儿童语言康复。笔者根据个案评估结果提出了针对性的康复建议，并进行了1个月干预。

儿童语言评估应是综合全面的。全面的语言评估要评估沟通、语言、言语3个领域，评估时要考虑儿童的认知、感知觉、运动和环境因素[9]，依据ICF-CY评估分析的结果更加详细，同时考虑了儿童的环境因素，全面评估了儿童的语言问题，同时评估结果为制订详实的康复计划及环境支持提供有力保障[18，19]。

ICF-CY采用“生物-心理-社会”模式及残疾包容性模式注重家庭环境、障碍、参与以及社会环境对儿童影响。在评估中突出全面性、精细化及障碍支持性因素[20]。本研究基于该理念框架结合语言障碍儿童语言评估结果进行初步探讨，试图从新的语言评估视角对临床语言障碍儿童语言评估与诊断有所启示。由于是初步个案应用分析，需要扩大临床案例进行相关研究探讨。