潍坊医学院 山东，潍坊 261053

桂枝加龙骨牡蛎汤出自《金匮要略》，《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》有云：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷亡血失精；脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”本方原为失精、梦交而设，后因为疗效肯定被广泛应用，现代临床中将桂枝加龙骨牡蛎汤加减用于治疗心悸、肢体震颤、遗精、口腔溃疡、心律失常、精神分裂症等疾病，都取得了良好的疗效[1]。方中桂枝温通经脉、助阳化气；芍药通阳固阴；龙骨和牡蛎潜镇摄纳，使阳能固摄、阴能内守，而达到阴平阳秘、精不外泄之功；炙甘草、生姜、大枣，和中上焦之营卫，共奏益气化阳之功。《素问·阴阳应象大论》中云：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。”体现出阴阳对于万事万物的重要性。人生之本，本于阴阳，人体更是阴阳运动协调平衡的统一体。“阴平阳秘，精神乃治”，如若阴阳运动失调，则疾病丛生，故治疗疾病的过程中，应从整体观念出发，将调整阴阳贯穿疾病治疗的始终[2]。桂枝加龙骨牡蛎汤具有调阴阳、和营卫兼固涩之功效，在临床中用于治疗“阳虚阴不内守”的病证，取得了良好的疗效。现列举笔者跟师过程中两例经典案例加以说明。

1 遗精

患者潘某，男性，19岁，2018年3月24日初诊。主诉：遗精3年余。患者自述每日遗精一次，伴乏力，自汗，畏寒，急躁易怒，眠差，多梦，二便调。查体：舌淡嫩，苔薄白，脉弦。诊为遗精（阳虚肝郁证）。治以温阳固涩、疏肝解郁，方用桂枝加龙骨牡蛎汤加味。处方：桂枝9g，生龙骨30g，生牡蛎30g，炙甘草6g，柴胡9g，白芍9g，生姜3片，大枣4枚。共6剂，水煎服，日一剂。

3月31日二诊。患者自诉遗精频率减少，每周遗精1～2次，阴部潮湿，仍易怒，纳可，眠差，多梦，二便调。效不更方，继服6剂，服法同前。其后1个月未再出现遗精。

4月28日三诊。患者近1个月遗精症状未出现，自述近1周内，因学习考试压力较大，自觉口干欲饮，夜间尤甚，易自汗，手脚心易发热，腰部两侧酸痛，纳眠可，尿频，尿不尽，大便不成形，日行一次，便前略有腹痛。查体：体胖，舌质淡嫩，苔剥脱，脉弦。诊为心肾阳虚证，继以上方加干姜9g、熟地15g、山萸肉15g，继服6剂，服法同前。

5月5日四诊。患者诸症好转，偶有情绪紧张时出现遗精，三诊方继服6剂，巩固疗效。嘱患者今后注意情绪、饮食调摄。

按：遗精是指没有性生活而精液遗泄的病症[3]，基本病机为肾失封藏，精关不固。《灵枢·本神》曰：“怵惕思虑者则伤神，神伤则恐惧流淫而不止……恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸痿厥，精时自下，是故五脏主藏精者也，不可伤，伤则失守而阴虚，阴虚则无气，无气则死矣。”肾主闭藏，肝司疏泄，二脏皆有相火，而其上为心。心肾不交，心火不能下温于肾，肾水不能上济于心，水亏火旺，扰动精室，而成遗精。《类证治裁·遗泄论治》中也有关于遗精成因的记载：“心为君火，肝肾为相火，君火一动，相火随之，而梦泄焉。”[4]患者平素易自汗，手脚发凉，畏寒，属阳虚体质，肾阳虚则精不内守而外泄，加之学业压力较大，精神紧张，肝郁气滞，又加之劳神过度，损伤心脾，心虚君不主令，相代其权，而出现遗精，故一诊时用桂枝加龙骨牡蛎汤调和阴阳、固涩止遗，并配以柴胡疏肝解郁，白芍酸甘敛阴，缓解情绪压力，效佳。三诊时则加入干姜温阳守中，治疗心肾阳虚；熟地滋补肝阴、益精增髓；并加入山茱萸增强固精缩尿之功，前后共服20余剂而痊愈，全方以温、涩为主，纠正“阳虚而阴不内守”的失衡局面，达到药到病除之效。

2 产后多汗、恶风

患者梁某，女性，31岁，2018年7月21日初诊。患者小产40天后恶风多汗，动则加剧，口干欲饮，乏力，心悸胸闷，情绪抑郁，5天前全身出现红色丘疹，呈片状分布，无痛，无痒，纳眠可，小便调，大便稀，日行一次。查体：体胖，舌质暗，苔白腻，舌体两侧可见由细小唾液泡沫堆积而成的唾液线，有齿痕，脉细弦。诊为阳气不固、肝脾不调证。治以温补阳气、调和肝脾，方用桂枝加龙骨牡蛎汤加味。处方：桂枝6g，生龙骨 30g，生牡蛎 30g，肉桂 3g，柴胡 9g，白芍 9g，生晒参9g，制附子9g，炙甘草6g，防风9g，生姜3片，大枣4枚。共6剂，水煎服，日一剂。

7月28日二诊。患者服药后汗出、恶风减轻，心悸仍时发，日发作2～3次，伴胸闷、纳差、眠差、夜间易醒，平素易腹胀，舌淡苔白。上方去肉桂，改生龙骨、生牡蛎为煅龙骨、煅牡蛎，加枳壳6g，继服10剂，服法同前。

8月9日三诊。患者多汗、恶风好转，心悸午时偶发，平卧加重，仍有关节冷感，纳眠可，二便调。舌质红，苔薄黄。上方去白芍、枳壳、柴胡，加龟板10g、砂仁6g，继服10剂，服法同前。

8月25日四诊。患者现可出门活动，但需穿带长袖衣衫及帽子，现心悸好转，恶风、畏寒症状减轻，汗出减少，纳眠可，二便调。末次月经日期：2018年8月20日，月经周期40日，行经期间感乏力，月经量可。查体：舌质暗，苔薄黄，脉细。上方去龟板，加片姜黄6g，继服10剂。10月1日电话随访，患者情绪良好，已能正常生活。

按：《素问·痹论》云：“阳气少，阴气盛……故汗出而濡也。”张志聪[5]也曾云：“天之阳邪，伤人阳气，阳气外泄，故汗出也。”故汗证的关键病机在于阴阳失调。体表之阳气盛，则腠理固密，若体表阳虚或肺失宣降，腠理开张，则发为阳虚自汗。患者流产后，亡血失津，气随血耗，卫阳不固，腠理不密，营卫失和，卫阳虚则营阴不能内守，故持续汗出，且恶风，出现片状风疹。津能载气，气随津脱，故见乏力、心悸、胸闷。汗为心之液，长时间多汗必然会导致心液耗损，《景岳全书·杂证谟·汗证》云：“汗发于阴而出于阳，此其根本则由阴中之营气，而其启闭则由阳中之卫气。”[6]故用桂枝加龙骨牡蛎汤温补心阳、调和营卫。其中桂枝甘草合人参增强补益心气之功；附子取其温阳之效；改生龙骨、生牡蛎为煅龙骨、煅牡蛎，增强其收涩之性以敛汗；柴胡、白芍疏肝解郁，缓解其产后抑郁情绪，同时白芍又有调和营卫之功，发挥其敛阴止汗之效；“不破不立”，加入片姜黄，利用其辛苦温之性，破血行气通络，缓解气滞血瘀；防风辛温发散、祛风解表，胜湿止痛，缓解其恶风、全身皮疹等症状。全方酸、苦、甘、辛、咸并用，相辅相成，共奏奇效。

3 结语

“阴阳者，万物之能使也”，一切事物的产生、发展、变化和消亡，都是出于阴阳，故阴阳为万物之胎。“阴在内，阳之守也。阳在外，阴之使也”，阴性静，为阳之守而守于内；阳性动，为阴之使而使于外。阴阳互根互用，也就概括了阴与阳之间相互依存的关系。对人体而言，阴阳就构成了人体本身和维持人体生命活动的基本物质成分，精血津液因静藏而属于阴，气因运动而属于阳[2]。精血津液为阴而守于内，气为阳而运于外，阳依赖于阴而卫外，阴也依赖于阳而内守，故阳气不足，则阴液不内守而外泄，而出现自汗、遗精等症状，因此治疗应以敛阴温阳为主。古云“急则治标，缓则治本”[3]，对于此种病证，“阴不内守”为标，“阳虚”为本，此症虽不是危急重症，但仍需先以敛阴为要，然后缓缓固本。故分析此方，应以龙骨、牡蛎为君，重用以重镇潜敛，发挥收涩固脱之效，并配以辛甘而温之桂枝，为温通心阳之要药，温镇心阳；芍药酸苦微寒，敛阴和营，合桂枝通阳固阴；甘草归心、脾经，能补益心气，合桂枝以温阳，且能补脾胃不足，补益中气，使气血化生而有源，以弥补阴精耗损后之亏空。《古方选注》曾云：“桂枝、甘草、龙骨、牡蛎，其义重取于龙、牡之固涩，仍标之以桂甘者，盖阴钝之药，不佐阳药不灵，故以龙骨、牡蛎之纯阴，必须藉以桂枝甘草之温阳，然后能飞引入经，收敛浮越之火，镇固亡阳之机。”[7]异病同治，是中医遣方用药的关键，对于因“阳虚而阴不内守”所致的各种疾病，在辨证准确的情况下，以桂枝加龙骨牡蛎汤为基础，随证加减，灵活运用，则可收到较好的疗效。