董足男，张兰涛

（1．青海大学骨外科专业2016级研究生，青海 西宁 810000；2．青海大学附属医院关节外科，青海 西宁 810000）

全膝关节置换术（TKA）作为目前治疗终末期骨性关节炎的最佳选择，在临床上已经得到广泛的应用，它能有效缓解膝关节疼痛并最大限度地恢复膝关节结构稳定性以及提高患者的生存质量。经过近20年的研究与发展，人工关节在材料以及制造工艺上取得了巨大进步，同时伴随着外科手术技术以及无菌观念的不断革新，接受TKA的患者的预后、假体生存率以及患者满意程度均得到明显改善[2]。膝关节骨性关节炎患病率的增加与社会老龄化密不可分，终末期膝关节骨性关节炎患者行全膝关节置换手术数量相应持续增长。手术是否能够彻底消除膝关节的疼痛以及术后是否可以快速恢复膝关节功能是患者对于全膝关节置换术最关注的两个方面。术后的康复训练和尽早主动下床活动对患者术后膝关节功能恢复至关重要，在促进膝关节恢复感觉及运动功能和预防下肢深静脉血栓形成等方面有着不可替代的作用，但是50%-60%的患者受到置换术后剧烈疼痛的影响，置换术后早期无法做到按照临床指南的要求及时进行规律的膝关节功能锻炼，进而可能阻碍患者术后的恢复[3]，增加膝关节周围粘连、下肢静脉血栓形成、肺栓塞等并发症发生的风险，对患者产生负面的心理及生理作用。综上所述，起效迅速、实施简便、安全可控的镇痛方法对全膝关节置换术后康复意义重大。文章就目前临床上关于缓解全膝关节置换术后疼痛方法的研究进展作一综述。

1 全膝关节置换术后疼痛产生机制

TKA术后的疼痛是由多种神经体液因素综合作用所导致，其本质属于一种急性伤害感受性疼痛。该手术会造成皮肤、肌肉、筋膜、膝关节周围韧带、关节腔滑膜及股骨胫骨骨膜等组织的损伤，包括术中止血带的应用所引起的局部皮下、血管等组织损伤和术后松止血带造成组织缺血再灌注损伤，受损组织内的感受器受到相应的刺激后产生疼痛信号，经传入神经传导到脊髓背角神经元并作用在神经中枢和感觉皮质区，最终使TKA术后患者产生痛觉[4]。膝关节置换术后剧烈疼痛的另一重要因素是疼痛中枢敏感化和周围敏感化，它可以导致膝关节置换术后患者的痛觉敏感度升高，最终会同时降低受损部位和附近未损伤部位组织的疼痛阈值，这一因素对术后疼痛的效应甚至远在经典的痛觉神经传导机制之上[5]。因此，某一环节单独的镇痛手段很难彻底缓解TKA给患者带来的剧烈疼痛，多模式镇痛以及快速康复理念越来越多地受到临床工作者们的关注，这将会是今后关于缓解膝关节置换术后疼痛方法的研究方向。对临床医务人员而言，理论上最令人满意的缓解膝关节置换术后疼痛的方案应该是采取多种镇痛技术在TKA每个阶段全方位应用，包括在术前术中以及术后通过各种安全可控的途径使用不同药物或镇痛方法，将镇痛理念贯穿整个TKA围术期，从而达到平衡镇痛，既可以取得满意的镇痛效果，使患者及时按临床要求完成康复训练计划，又不会因过度使用某种单一镇痛方法而给患者其他系统功能造成一系列负面影响。

2 目前关于缓解全膝关节置换术后疼痛方法的研究现状

2.1 超前镇痛

超前镇痛是在患者接受手术前，采取包括使用镇痛药物在内的一系列措施延缓或阻止创伤刺激因素掺入中枢神经系统[6-7]，以达到消除手术引发的疼痛的一类镇痛技术。目前临床上常用的术前镇痛药物主要包括塞来昔布、帕瑞昔布和伐地昔布等非甾体类镇痛药，其镇痛机制主要是抑制环氧化酶作用，进而减少前列腺素的合成，最终减轻膝关节置换手术创伤所导致的痛觉过敏性，同时其可作为辅助用药增强阿片类药物的镇痛作用。孙搏等[8]的研究中超前镇痛组患者术后疼痛明显低于对照组，说明实施超前镇痛可有效提升患者镇痛效果，减轻患者术后疼痛。姚长江等[9]研究表明，在术前给予膝关节置换术患者丁丙诺啡透皮贴剂进行超前镇痛有助于患者围术期的疼痛控制并促进早期膝关节功能康复训练。

2.2 术前康复

膝关节康复锻炼不仅可以使股四头肌肌力得到增强，使其协同加强术后膝关节稳定性，而且能够缓解膝关节周围软组织粘连，减轻关节僵硬，使本体感觉功能得到改善。Calatayud等[10]的研究发现在术前对患者进行高强度的康复及肌肉力量训练可以有效缓解术后疼痛、增强术后患肢肌力，并且有助于膝关节功能康复，改善膝关节活动度，缩短患者术后恢复时间。McKay等[11]研究表明膝关节骨性关节炎患者在TKA术前进行康复锻炼能够明显改善术后患肢股四头肌肌力、心理健康状况、步行速度，但无法确保在术后12周内患者持续获益。目前术前康复在TKA术后功能恢复中的作用仍存争议。

2.3 术中局部注射镇痛

TKA术中膝关节周围局部注射混合镇痛药物近年来开始用于缓解膝关节置换术后疼痛，其基本原理是减轻手术创伤对疼痛的刺激和传导，来达到控制和消除疼痛的目的。这是一种操作简单、并发症较少的镇痛方法。Galimba[12]认为术中关节腔周围局部注射镇痛药物是安全有效、将风险降至最小的镇痛手段。目前临床上常用的关节周围软组织注射药物混合液成分主要包括吗啡、肾上腺素、局麻药、糖皮质激素等，关节周围局部注射通过镇痛药物的局部浸润作用产生抑制疼痛的效应，不会对中枢产生影响，对膝关节周围肌肉力量的负面作用也是微乎其微。

2.4 术后局部冷疗

冷疗是指使局部皮肤、黏膜等组织处于低温环境下，刺激相应部位以达到减少淤血、组织液渗出、消肿等目的一种治疗方法。冷疗能够有效缓解膝关节置换术后短期内的剧烈疼痛，明显改善术后膝关节肿胀情况，以及在促进膝关节功能恢复和局部组织积血吸收等方面发挥积极作用。Ni[13]等人的Meta分析结论表明，局部冷敷对缓解患者膝关节置换手术后48 h的疼痛疗效显著。陈松等[14]经过临床试验发现，对TKA术后患者连续24 h进行冷疗能够明显减少患者使用镇痛药物的剂量并推迟患者术后首次使用自控镇痛药物的时间，并且可以有效减少隐性失血量，对术后膝关节功能恢复有着较为明显的促进作用。随着冷疗在膝关节置换术后镇痛的应用越来越普遍，改良式加压冰敷袋、滚动式冰敷压迫疗法等更有效的冷疗设备及方案逐渐出现并应用于临床，目前临床上对于TKA术后局部冷疗的部位、时间以及适合温度并没有统一的指南标准，仍需大量的临床研究来证实，将其标准化、规范化后或许未来能够成为缓解全膝关节置换术后疼痛的一种有效手段。

3 结 论

几十年来，临床工作者不断努力去探索更为安全有效缓解TKA术后疼痛的方法，已经取得了相当大的进展。各种镇痛方案有着各自的优势和缺点。医护工作者们需要以大量的临床证据为依据，采取合理的预防性干预，针对不同个体，选择合适的镇痛方案，减少不良反应发生，使TKA患者术后镇痛取得最佳效果。随着越来越多新型镇痛药物、无痛技术的出现以及外科手术技术的不断革新，可能将彻底攻克全膝关节置换术后疼痛这一难题，减轻骨性关节炎患者TKA术后的精神心理负担，提升患者满意度。