陈意飞 郭明 董世童 夏伟 陈群 朱建军 刘励军

饮酒已是全世界范围内导致中青年死亡的头号凶手,而中国是全球饮酒致死人数最多的国家,可见饮酒既是全球性公共卫生健康问题,更是我国面临的突出的社会问题,必须引起我们的高度重视[1]。中华医学会急诊分会于2014年2月首次在《中华急诊医学杂志》发布了《急性酒精中毒诊治共识》[2],说明急性酒精中毒诊治处于初始阶段,也是学科建设的良好开端。目前我国没有关于酒精中毒的大规模流行病学调查资料,我们尚不能全面认识疾病的分布特点、发病规律以及制定应对措施。考虑酒精中毒的风险主要在于酒后交通事故、酒后人身伤害、原有基础疾病的急性加重以及中重度酒精中毒后非正确诊治等因素[3]。笔者拟从分析酒精中毒的诊治难点出发，建立完善的酒精中毒诊疗体系，通过加强急性酒精中毒风险管理，减少或避免酒精中毒临床不良事件的发生。

一、酒精中毒诊治的难点

虽然轻度酒精中毒患者多无临床风险,但由于中重度酒精中毒合并意识的改变,不能配合病史采集及体格检查等多方面因素,给临床诊治带来极大的困难,这些因素都是酒精中毒准确诊治的难点。客观因素如下:(1)乙醇具有脂溶性,可迅速透过大脑神经细胞膜,并作用于膜上的某些酶而影响细胞功能,小剂量可因抑制γ-氨基丁酸(gamma-aminobutyric acid,GABA)对脑的抑制作用表现为兴奋欣快躁动。随着剂量的增加,逐渐表现为由大脑皮层向下,通过边缘系统、小脑、网状结构到延髓的抑制作用[4]。临床可表现为兴奋、躁狂、近期记忆缺失、共济失调、昏睡昏迷,甚至导致脑干抑制呼吸循环不稳定。神经系统的急性改变使得病史缺失、查体不配合,存在较大的安全隐患。(2)酒精中毒自身表现的意识障碍与很多疾病症状相似,如脑血管意外、代谢性疾病引起的昏迷、隐匿性颅脑外伤、镇静药中毒、一氧化碳(carbon monoxide,CO)中毒、吸食毒品等,若酒精中毒合并或继发以上疾病,则快速诊治更为困难。(3)酒精浓度非常规检验,医疗单位部分低频检验非常规开展,接诊医师短时间内无法准确判断中毒程度及排除有无复合因素。主观因素:(1)陪护者固有观念的干扰:陪护者通常认为醉酒者常规性饮酒,不认为存在合并症的可能,通常只接受常规输液,风险蕴含其中。陪同者多呈醉酒状态兴奋状态,无法正确理解诊疗风险,甚至干扰诊疗秩序。(2)医护侥幸心理的影响:因为大部分酒精中毒患者,随着酒精的代谢,预后较好,且发病早期都存在意识障碍期等相似症状、加之患方不配合诊治等因素。为缓和矛盾,部分医护人员通常选择顺从患方意见,实为医疗隐患埋下祸根。(3)躁动、气味、无陪护的负面心理影响:醉酒患者通常存在不同程度的躁动不安、频繁呕吐物,严重者大小便失禁等、甚至集中出现无陪护醉酒患者等情况,客观上给医护人员增加较多非医疗负担,长此以往对医护人员产生严重的负面心理影响[5]。

二、急性酒精中毒的诊断依据的确立与完善

目前酒精中毒的诊治仍依赖于病史采集、体格检查及实验室辅助检查,但绝大多数医疗机构酒精浓度检测非常规开展,即使采集样本亦不能及时获知检验结果,故临床上酒精中毒更多的是排他性诊断。依据临床症状结合体格检查,初步判断酒精中毒的严重程度,这就存在较大的主观性,故临床经验的积累更加重要。若出现与酒精中毒不符的临床症状,必须及时进行相关检查检验,排除潜在风险。酒精浓度的检测是衡量患者饮酒量的重要指标。目前常用的酒精浓度检测为电化学法、半导体法检测呼吸酒精浓度,而精确的酒精浓度确定需进行气相色谱法检测血液浓度；这需要特定的配置和人员,涉及一定的检测成本,故酒精检测在各级医疗机构非常规开展。查阅相关文献发现,酒精浓度与患者性别、年龄、身高、体重、酒精消耗量、酒精代谢酶的基因多态性等因素有关[6]。虽然呼气浓度不等于血液酒精浓度,但两者存在相应的线性关系,为了明确临床诊断,临床诊疗可通过简易呼吸酒精浓度检测以支持临床诊断,有条件的医疗机构可开展相关毒物检测,排除合并中毒的可能。实时检测酒精浓度是准确诊断、避免误诊、漏诊,准确评估病情的关键所在。

三、急性酒精中毒的流程管理

在酒精中毒诊治过程中,临床医师需排除职业倦怠,高度重视酒精中毒的潜在风险,依据制定诊治流程,进行全面的体格检,并进行针对性评估,继而调整诊治方案,做到诊断有据、规范诊治,逐步提高诊治能力。我们需要区分饮酒的性质,是社交性饮酒、酒精滥用或酒精依赖。诊治流程上我们可依据内科、外科两条主线开展,既要防范酒精中毒致基础疾病的加重、心脑血管疾病病发、内环境代谢紊乱、复合中毒的可能,还要注意酒精与相关药物的相互影响,要准确评估外伤性疾病的潜在风险,特别是隐蔽性外伤的诊治[7]。对病情的评估,意识障碍的患者可运用格拉斯哥昏迷评分法(glasgow coma scale,GCS)评分,除考虑脑血管疾病引起的意识障碍外,应考虑到低血糖、低氧血症、肝性脑病、混合性酒精、药物过量、代谢紊乱的可能性。重视气道的保护及生命体征的监测,对待合并外伤的患者,我们需要按照CRASHPLAN的检查顺序加以查体,特别需要注意头颈部外伤及腹腔脏器的破裂出血,可结合床旁超声扩展创伤超声重点评估法(extended focused assessment with sonography for trauma,eFAST)方案快速筛查。依据现有临床资料分析显示,与患者风险及预后有关的因素主要是饮酒量、遗传代谢特质、神经受累情况、有无严重影响代谢或者心脑血管基础疾病及创伤的严重程度,可根据各医疗机构自身情况,建立相应的风控体系。

中毒风险评分目前使用最广泛的是欧洲中毒中心和毒理学家协会(European Association of Poisons Centers and Clinical Toxicologists,EAPCCT)于1998年提出的毒物中毒的严重程度评分( poisoning severity score,PSS)[8],该评分选择最严重的指标作为中毒严重度的分级依据。该评分工具只与中毒的症状和体征有关,与毒物的种类和剂量无关,但实际工作中由于临床毒物品种众多,且各毒物的靶器官受损亦有差异。该评分根据未将疾病潜在的风险及毒物浓度等因素考虑在内,故该评分工具存在较大的局限性[9-11],由此引发了Cairns等[12],Schwarz等[13]部分专家对建立中毒特定病种风险评估系统的思考,PSS的实用性受到较大的质疑。目前特定中毒风险的评估工具相对较少,Sawada等[14]曾于1988年对百草枯(PQ)中毒风险进行了相关评估,提出了PQ中毒严重指数 (severity index of paraquat poisoning,SIPP) 的概念。国内万慧娟等[15]尝试PSS对酒精中毒患者护理工作的指导,揭示PSS评分与危重患者有一定的相关性。刘天荣等[16]进行红细胞宽度水平红细胞分布宽度(red blood cell distribution width,RDW)与酒精中毒严重程度的相关性研究,得出RDW可以作为急性酒精中毒患者病情评估的一种简便、经济的临床辅助指标。台湾学者Lee等[17]分析甲醇中毒后的死亡率与GCS评分、低体温和血清肌酐水平有关。由于全球饮酒习惯不一,代谢基因不一,酒精中毒的考量因素也不尽相同,国外对慢性酒精中毒研究较多。如酒精滥用,酒精依赖,酒精所导致的精神疾病等,常用评估的量表有酒精依赖量表(alcohol dependence scale,ADS),而对急性酒精中毒研究较少。丹麦研究发现遗传易感性并不能独立预测40岁时的死亡率,死亡率与发育不健全以及精神药物滥用等问题有关[18]。结合我国的临床实践,急性中重度酒精中毒患者的评估尤其重要,是突发事件的高发人群。临床上我们还有许多工作要做,可针对急性酒精中毒的危险因素,根据临床实践对临床风险与远期预后进一步探索相关研究[19]。

四、风险管理的临床价值

近年来急性酒精中毒治疗上未见较大进展。我们更要注重酒精中毒风险管理的临床价值,加强急性酒精中毒患者流行病学调查,了解酒精中毒与健康状态的分布特点,可提高诊断、鉴别诊断水平及认识疾病的自然规律的能力。借助酒精中毒代谢模型的学习,掌握酒精代谢全过程,通过验证临床症状与酒精中毒是否相符合,从而有利于早期识别并发症、减少漏诊误诊。建立酒精中毒特有风险评估工具,可引导、规范、约束我们的医疗行为,提高诊疗的准确性、规范性、可重复性,使得诊治更高效、客观、全面。

相信随着大家对急性酒精中毒风险意识的不断提高,必将从临床思维的训练、流程化管理、规范中重度酒精中毒诊治等方面切实提高酒精中毒危重症诊治水平；期待更多的酒精中毒协作组参与其中，完善酒精中毒流行病学调查，做好防范酒精中毒相关风险的工作，从而实现早期识别危重患者,减少医疗行为中不良事件的目的,这也将极大地促进学科建设规范化发展,保障人民群众的医疗安全。