“轻可去实”法治疗脾胃病证探究

2018-12-31林保福

安徽中医药大学学报 2018年5期

林保福，杨洁

(广州中医药大学附属广州市中医医院，广东广州 510130)

北齐徐之才在《药对》提出“轻可去实”法。《沈氏尊生书·要药分剂》云：“徐之才曰：轻可去实，麻黄、葛根是也。”“轻以去实”原指用轻扬宣散、解表发汗一类的方药治疗表证疾病。后世医家在此基础上不断拓展，不再局限于解表,更不限于治疗表证。作为一种常用治法，“轻可去实”法被广泛用于包括脾胃疾病在内的多种病证及疾病的不同阶段。笔者将探究“轻可去实”法“轻”与“实”的实质及其在脾胃病证中的运用，以期指导临床诊治，提高临床疗效。

1 “轻”与“实”的内涵

1.1 “轻”的内涵 ①药质轻扬：药材质地轻扬、性能轻巧、气味轻薄，具有升散、发汗的功效。《素问·至真要大论》云：“补上治上制以缓，……缓则气味薄。”病位在上时用药多轻扬，“治上焦如羽，非轻不举”。入药是多用味薄轻清的花、皮、子、叶、穗。《素问·阴阳应象大论》云：“故因其轻而扬之，……其在皮者，汗而发之。”治病用药应顺其病势,药至病所,才能发挥其疗效。《临证指南医案·肺痹》指出：“清邪在上,必用轻清之药,如苦寒治中下,上结更闭。”②药味精少：指剂量较常规剂量小、煎药时间短、少量频服等。药贵在中病,不在乎多而在乎精，过服久服则脏腑之气偏亢,阴阳失衡。治疗上焦肺卫之邪，用药时药量宜轻，煎煮时间宜短，以取其辛香轻清之气，药力过重则反过病所。叶氏治疗脾胃病主张宁再剂,勿重剂,重则徒伤脾胃[1]。③治法轻巧、组方灵动：张景岳用药主张轻灵，治法灵活多变，补中有泻，既得其要，用药一两味，便可拨之，一番“四两拨千斤”之意[2]。临床上对虚实夹杂的病机复杂病症,攻补不宜时,多可采用扶正轻宣并用之法。

1.2 “实”的内涵 ①指以湿邪、风温为代表的实邪[3]，即“邪气盛则实”。实证有表里、上下之不同，古来有“实者泻之”大法,但用药时有轻重之分，有治表治里、治上治下之殊。叶天士制方唯病是求,掌握分寸,勿使药过病所或不及病。②指中焦、下焦病证[4]或者是虚实夹杂、内外合邪的病理状态[5]，实质指邪气或病证本身[6]。叶天士临证权衡、斟酌,无盛盛、无虚虚。《叶氏医案存真》:“虚体不耐重剂”(卷一)；“补正以逐邪,未可逐邪而不顾本元”(卷二)；“阳明胃虚,不用重坠直下”。既免伤于邪,又免伤于药。③指肺实证[7]。④指病情重、病机复杂。

2 轻可去实法在脾胃病证中的应用

2.1 轻以治上启下肺与大肠相表里，肺主宣发肃降，宣发则布散津液，肠腑得以润养，肃降则助调畅大肠气机。《医宗必读》云:“风秘者，风搏肺脏，传于大肠。”外邪犯肺，肺失于清肃，大肠失于传导，则出现便秘。此乃风邪犯肺，肺失宣发肃降，肃降失常，则肠腑气机不畅；肺失宣发，水津不布，肠腑失润，致大便秘结[8-9]。需祛风除邪与通便相结合，恢复肺宣发肃降之功，肠腑气机调畅，津液布散则大便通[10]。《脾胃论·脾胃胜衰论》：“多怒者，风热下陷于地中也……风热不得升长，而木火遏于有形中也”“肺受土火木之邪，而清肃之气伤”。脾胃虚弱，中土斡旋不和，“怒伤肝”，肝木得怒气而不得升发，化而为风，日久木从子而生火，风热相合，下陷于地中，耗其气血，此为脾胃中伏化火。脾胃虚弱，则“所生肺受病”，故肺失清肃，肺脾本为太阴一源，肺与大肠相表里，“阳在外，阴之使也”，肺失清肃，大肠失其所使，故大便不通。又“西方生燥，燥胜金，金生辛，辛生肺……在天为燥，在地为金，在体为皮毛，在脏为肺”。西方主降，独留于天而成燥气，“燥生风”，故治疗此种大便不通的目的则是使燥气得旺，以反制风气之妄行，但此种治法易耗竭太阴阳明之气血，最终成为风结血秘。《兰室秘藏》分析润肠丸治疗风结血秘的机制：“脾胃中伏火，大便秘涩，或干燥闭塞不通，全不思食，及风结血秘，皆令闭塞，以润燥和血疏风，自然通利矣。”桃仁、酒制大黄通之，麻子仁加大黄利之，当归以和血，佐以手足太阳经之风药羌活，有搜风之力，共奏补脾胃之不足，泻肺之有余，则大便通利。李东垣在该方基础上以润燥汤、活血润燥丸等治疗此类病证。

2.2 轻可调中《脾胃论》中李东垣将药物分为五类，其中就提出“风升生”多为升提轻扬的药物，即“味之薄者，阴中之阳者”，如防风、柴胡、升麻、川芎等“风药”。“风药”味薄质轻升浮，阳药中最轻灵，秉肝木之性，如春气之生发，风性轻扬，走而不守，轻扬善动是疏散、升发少阳的药物[11]，可疏肝理气、升阳除湿、升阳举陷、升发郁热等调理脾胃，在治疗脾胃受寒、湿困中焦、中焦气滞、脾胃气虚、中气下陷、中阳不振所致的多种脾胃病证中疗效显著。

2.2.1 同气相求，疏肝理气风药可入肝经，肝为风木之脏,同类相求，可疏泄气机，升发阳气，助肝胆之用。《脾胃论》云:“胆者，少阳春升之气，春气升则万物安，故胆气春升则余脏从之，不升飧泄肠澼不一而起矣。”脾胃的升清降浊功能取决于肝胆疏泄功能,而肝胆气机郁滞则百病生。治疗上《素问·脏气法时论》云:“肝欲散，急食辛以散之。”《脾胃论·脾胃胜衰论》:“肝木妄行，胸胁满痛，口苦，舌干，往来寒热而呕，多怒……柴胡、防风、芍药、肉桂、羌活、独活、黄柏、升麻、藁本、川芎、细辛、蔓荆子、白芷、石膏、知母、滑石。”祛风之药,味多辛，性疏散，可疏肝理气、助脾运。《医学衷中参西录》：“人多谓肝木过盛可克伤脾土，即不能消食，不知肝木过弱也不能疏泄脾土，也不能消食”，“肝于五行属木，木性原善条达，所以治肝之法，当以散为补，散者即生发条达也”。《类证治裁》：“凡上升之气,皆从肝出”“木性升散,不受遏郁”。李东垣用风药以治肝木克土之证，亦取其疏肝理气之用，因风药发散通达，有条达疏木之效，与肝木疏泄之性相投，即“木郁达之”。临床上肝木妄行、横克脾土者，用风药疏散之性，疏理肝气，抑肝扶脾，从而使肝气畅达，脾胃升降之气，升者自升，降者自降，气机条畅。气血畅达，则病自愈。

2.2.2 风药辛温,升阳举陷脾虚失运,中气下陷这多采用“陷者举之”之治法,常在健脾的基础上配合升阳举陷的药物。《医方考》认为“防风味辛而气清，升药也，故可以升阳”。风药轻清上行可升阳药。李东垣创立的治清阳下陷之证的升阳益气方中常以防风、升麻、柴胡、羌活、独活等风药“引元气之升”，包括“补中益气汤”“调中益气汤”“补脾胃泻阴火升阳汤”等。临床见纳谷运化失常、食欲不振、脘腹胀满、大便溏泄的脾胃气虚、升降失司、清阳不升之证,常用柴胡、升麻、羌活、独活、防风等风药,升清阳而鼓舞胃气上行。使胃纳佳，胃胀得消，大便得止。

2.2.3 风能胜湿，升阳除湿脾胃虚弱,升降失枢，清阳不升,浊阴不降,水谷不能化生精微反而滋生湿浊,即“水反为湿,谷反为滞”，湿盛之病从生。脾为湿困，中气下陷，则需振兴脾气，宜加升阳药，使气机条畅，恢复转枢，如柴胡、升麻、羌活、防风、葛根之属，少少与之，轻可去实，若疏泄太过则反而泄泻更甚，李东垣于升降浮沉中，特别重视“升”，重视胃气，在方药的运用上独具特色，常在补中气的基础上运用升麻、柴胡引清气上升，用羌活、防风等风药胜湿而建中气,首创“升阳除湿汤”治疗泄泻,以升举脾胃之阳气。该治法对后世影响颇深，治疗泄泻疗效显著，脾气不升是慢性泄泻的主要病机之一。风药轻扬升散，同气相召，脾气上升，运化乃健，泄泻可止。湿是形成泄泻的病理因素之一，“风能胜湿”，湿见风则干，风药具有燥湿之性。湿邪已祛，脾运得复，清气上升，泄泻自止。“清气在下，则生飧泄”，用风药同时也起到升清阳止泻的作用，如痛泻要方中防风的应用。现临床上也在此基础上采用升阳除湿汤、升阳除湿防风汤、羌活苍术汤、升阳益胃汤、升阳汤等治疗溃汤性结肠炎、慢性结肠炎、肠结核等见腹痛、腹胀、便溏，伴有神疲乏力、消瘦、肛门坠胀、苔薄白、脉细之证，疗效明显。

2.2.4 风药发散郁火火郁证是火热郁结于内、升降出入不利所致，治疗上“火郁发之”。脾升胃降，中焦斡旋不息，生命欣欣向荣，若中焦斡旋运转不利，则气郁化火化燥，甚至成毒，气有余便是火，气机不畅，化热化火化燥，治疗上当以透散、展布气机，气机得布，火郁得散，即“火郁发之”。常用柴胡、升麻、葛根、防风、羌活等发散郁火。如治脾胃伏火的泻黄散，方中石膏、山栀清泻脾胃之积热为主药，防风辛散，疏肝脾中伏火，与石膏、山栀、藿香、甘草共奏泻脾胃伏火之功。又如升阳散火汤治疗脾胃阳气受抑之诸脏火郁证，方中柴胡发少阳之火，升麻、葛根发阳明之火，羌活发太阳之火，独活发少阴之火，诸风药畅通三焦发越郁热之效。

2.3 脾胃相关，久病重病、病机复杂者宜轻治体虚治轻，《临床指南医案》指出：“阳明胃虚,不用重坠直下”“谷少气衰,沉苦勿进”。饮食不节、劳倦过度可引起脾胃虚弱。《脾胃论》曰：“饮食不节则胃病，形体劳役则脾病。”脾胃为中土，是升降之枢，李东垣认为用药需分升降之性，提出“内伤脾胃，百病由生”的学术观点，治法上重视调理脾胃和培补元气，扶正以驱邪，提出“走经药，守经药，和时令药”均是针对脾脏。薛己《内科摘要》指出：“大凡杂症属内因，乃形气俱不足，当补不当泻”，“中满者，脾气亏损也；痰盛者，脾气不能运也；头晕者，脾气不能升也；指麻者，脾气不能周也”，认为“人有胃气则生”“四时皆以胃气为本”“人得土以养百骸，以脾胃为本”，通过调理脾胃以调五脏。脾胃得健,疾病自然痊愈,这也是张景岳所提出的“欲得其平,须从缓治”。慢病“轻”治，药性宜缓，药量宜轻，以免“重”伤胃气[12]。药贵在精，药味精少，作用专一，则可直捣病灶[13]。李东垣用药甚轻，如其所创立的补中益气汤，方中每味药不过几钱、几分,然而切中病机，可转运中焦气机。孟河医派治法多平淡,处方精练,药量轻灵,不伤虚弱的脾胃,以利于疾病的治愈,有“四量拨千斤”之功。临床上对于久病重病、病机复杂、攻补两难之时，当审邪正之强弱深浅,可采用轻灵之方调理脾胃，轻清宣化，不戕正,不留寇，以平淡之剂起沉疴,可谓“举重若轻”。

湿为阴邪，湿邪袭人，中阳易被蒙，邪滞不去则疾患缠绵难愈。然而重发汗则犯虚虚之戒,而润补滋腻则助湿遏阳,病机复杂，张仲景治湿从轻，宣通其阳。如伤饮,酒湿凝聚中焦痞满者,以苓桂术甘汤通阳化湿。轻剂宣通,阳气畅达,三焦气化复职,则湿难羁留,湿病自愈。“治湿不利小便，非其治也”，而李东垣认为渗利之品多为阴药，“皆行阴道而重竭其阳”，独创升阳除湿法治疗湿邪为患之疾，即“通阳不在温，而在利小便”之意。“诸湿肿满皆属于脾”，湿为阴邪，其性重浊，脾胃阳气亏损，阴寒之邪凝滞，升降失调，而生病变，以升举阳气之法治之。升阳药大都气味辛温，使下陷之阳气得以复生，则阳气贯通而湿邪除。叶天士认为:“湿能蒙蔽周身之气,原无有形之质可攻,若投破气升降，最伤阳气,有格拒之害。”阳微作痞者,轻以开泄,如杏仁、白豆蔻、郁金、半夏、茯苓、橘红即可。而里湿者,只需轻而芳化淡渗即可,引湿趋下，同时予藿香、厚朴、白豆蔻等辛香调气,恢复气机升降之枢。叶氏治湿用药轻灵,剂量偏轻。若用苦温燥湿或擅进渗利,势必造成邪气未尽而阴分大伤,实乃湿病之大忌。朱丹溪从脾胃论治痰湿，“实脾土、燥脾湿，是治痰湿之本也”，实脾燥湿多用人参、黄芪、苍术、茯苓之属，中气不升用升麻。水湿痰饮为患治以提壶揭盖、开上启下，巧用轻宣之法，药味少，药量轻，轻泻水浊，交通上下，每能取得转机。