刘丹丹，孙惠杰，赵丹丹，吴海涛，王妍#

吉林大学第一医院1肿瘤中心，2干部病房，3小儿消化科，长春 130021

食管癌是临床上发病率较高的一种恶性肿瘤[1]，中国为食管癌的高发国家，中国食管癌患者的发病率约占全世界食管癌患者的46.6%，已成为威胁人们健康与生命安全的重要疾病[2]。研究报道，食管癌患者的5年生存率仅为15%～25%。食管癌患者发病后多可见进行性吞咽困难症状，先是难咽干的食物，继而是半流质食物，最后水及唾液也难以咽下。因此，尽早明确诊断，及时开展有效的治疗，提高患者的5年生存率是临床研究的重点[3]。本文就食管癌的诊断及治疗进展进行综述，以期为选择合理的治疗方式提供依据。

1 食管癌的诊断进展

“早发现、早诊断、早治疗”是临床诊治食管癌的基本原则。临床上诊断食管癌的方法较多，20世纪50年代，研究者提出了食管拉网细胞学检查[4]，其在食管癌的早期诊断中可发挥积极作用，然而该诊断方式也存在一定的不足，如漏诊率高、患者接受度低等，因此限制了其临床应用。随着研究的深入，临床上逐渐将双重对比造影、食管镜检查等应用于食管癌的早期诊断。随着内镜技术的不断发展与改进，内镜下黏膜染色技术逐渐应用于食管癌的诊断中，明显提高了食管癌的检出率，且可根据诊断结果确定病灶部位和范围[5]。近些年来，随着医疗技术的不断发展，超声内镜技术也逐渐在临床上获得广泛的开展与应用，并逐渐被应用于食管癌的诊断中。超声内镜技术是将超声技术和内镜技术结合，其主要是利用内镜对患者的消化道内腔进行观察，并利用超声探头获取消化道管壁及周围脏器图像，可对食管壁结构进行分辨，特别是细小的探头，可清晰地显示食管壁9层结构，从而更好地判断食管癌的浸润程度[6]。Kutup等[7]利用超声内镜对214例食管癌患者进行检查，结果显示其诊断准确率高达98%。提示超声内镜技术对食管癌具有较高的诊断价值。食管癌分期对患者治疗方案的选择非常重要，术前明确分期对提高患者的手术效果及远期生存率具有重要意义。以往临床上多采用的内镜下黏膜染色技术在明确患者TNM分期方面仍难以取得理想的效果。随着研究的深入，临床上逐渐将CT与MRI检查应用于食管癌的诊断中，其在显示食管腔变形及与周围器官的关系方面具有重要作用，有利于判定肿瘤外侵、肝脏及淋巴结转移等情况，可明显提高分期的准确性[8]。但CT与MRI主要依靠脂肪层模糊或消失来判定局部肿瘤外侵情况，食管癌患者因长时间进食困难，多伴有体重减轻现象，故极易对T分期的评定造成影响。近些年来，临床上逐渐将正电子发射体层显像（positron emission tomography，PET）及胸腔镜检查应用于肿瘤的鉴别及分期诊断中，其在食管癌术前分期中具有重要作用。

2 食管癌的外科治疗

2.1 开放性手术

手术是临床上治疗食管癌的常用方式[9]。以往，在确诊食管癌后临床上多采用开放性手术进行治疗，经胸食管切除术是治疗食管癌的常用术式，其在改善患者病情、清除淋巴结方面可发挥一定的效果。但开放性手术术中需在患者胸部切开较大的切口，因此极易对患者机体造成较大创伤，且术后易引发较多的并发症，不利于患者术后恢复，在一定程度上限制了该治疗方式的应用范围。

2.2 微创手术

常规食管切除术具有一定的风险，患者的病死率为1%～23%[10]。随着微创技术的发展，微创手术逐渐在临床上得到广泛应用，其在改善手术效果、降低患者病死率及肿瘤复发率方面具有重要作用。经膈肌裂孔食管癌切除术是临床上治疗食管癌较为常用的一种手术方式，相对于经胸手术而言，经膈肌裂孔食管癌切除术无需开胸，可在颈部行食管吻合处理，从而可避免不适合开胸患者因开胸治疗而造成的风险，并可降低胸腔内吻合口瘘的发生率，对于浅表及无淋巴结转移的食管癌患者较为适用。张统水等[11]对经膈肌裂孔与常规开胸食管癌切除术在食管癌患者中的应用效果进行了对比，结果显示，两组患者均顺利完成手术，观察组患者的并发症发生率（8.82%）低于对照组（32.35%），差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示常规开胸食管癌切除术与经膈肌裂孔食管癌切除术治疗食管癌均可取得一定的效果，但经膈肌裂孔食管癌切除术的安全性更高。

近些年来，随着胸、腹腔镜技术的不断发展，胸腔镜与腹腔镜联合手术也逐渐在临床上得以广泛应用，并逐渐被应用于食管癌患者的治疗中[12]。相对于传统开胸手术而言，胸腔镜联合腹腔镜手术具有创伤小、术中出血量少、术后并发症少、安全性高等优点，在改善食管癌患者的治疗效果方面具有重要作用[13]。殷仕宝等[14]对胸、腹腔镜联合手术与常规开放性手术在食管癌患者中的应用效果进行了对比，结果显示，胸、腹腔镜手术组患者的术中出血量少于开放性手术组，引流管留置时间短于开放性手术组，术后并发症发生率低于开放性手术组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的术中淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示胸、腹腔镜联合手术治疗食管癌的临床效果优于常规的开放性手术，可有效减少术中出血量，缩短胸腔引流时间，降低术后并发症发生率。

3 食管癌的非外科治疗

3.1 同步放化疗

同步放化疗是临床上治疗不可手术食管癌的有效方式[15]。放疗药物可有效地杀灭放射野外的微小转移灶，有利于降低远处转移率；而化疗则可以有效地促使肿瘤缩小，有利于提高放疗的敏感性。化疗药物还可以促进放疗后肿瘤细胞亚致死性及潜在致死性损伤修复；放疗还可以在一定程度上促进化疗药物的释放，从而在一定程度上对化疗产生增敏效果；两者可在一定程度上发挥协同促进作用，对改善食管癌患者的治疗效果具有重要意义。

3.2 手术联合新辅助化疗

手术作为临床上治疗食管癌的常用方式，可在改善患者病情方面取得一定的效果，但对于局部晚期食管癌患者则难以取得理想的效果。随着研究的深入，临床上逐渐将手术联合新辅助化疗应用于食管癌的治疗中，术前给予患者新辅助化疗可通过放射增敏效果促使肿瘤缩小，并对达到局部控制效果、改善手术效果具有重要意义。Cunningham等[16]研究显示，术前接受新辅助化疗的食管癌患者的5年总生存率高于接受单纯手术的患者。

3.3 生物治疗

生物治疗是近年来临床上治疗食管癌的新方式，是继手术、放疗、化疗后的第4种肿瘤治疗方式。该治疗方式主要是通过利用、激发机体的免疫反应，从而达到肿瘤抑制、杀灭效果，对于多发病灶以及具有广泛转移的恶性肿瘤患者较为适用。奚小祥等[17]将树突状细胞与细胞因子诱导的杀伤细胞（dendritic cell-cytokine induced killer，DC-CIK）应用于食管癌患者的综合治疗中，将52例食管癌患者随机分为观察组和对照组，每组26例，观察组患者经手术化疗后行DC-CIK治疗，对照组患者仅行手术和化疗。结果显示，治疗后观察组患者的 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CD56+、CD19+较治疗前增加，CD8+较治疗前降低，白细胞介素-2、白细胞介素-12、γ-干扰素及肿瘤坏死因子-α水平较治疗前增加，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗后对照组患者的淋巴细胞及细胞因子水平均较治疗前降低，但差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后观察组卡氏评分提高10分以上者占76.92%，对照组卡氏评分提高10分以上者占46.15%，差异有统计学意义（P=0.023）。提示DC-CIK生物治疗在食管癌以手术为主的综合治疗中近期疗效显著，能提高患者的免疫功能和生活质量，有望成为有效的食管癌过继免疫治疗方法。

3.4 靶向治疗

靶向治疗是一种融合了多学科多技术的全新医学领域，对于不适合手术治疗的中晚期肿瘤患者较为适用。曲妥珠单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗、贝伐珠单抗均为目前研究中的靶向治疗药物。有研究显示，曲妥珠单抗对表皮生长因子受体2阳性的胃食管交界癌具有较好的疗效[18]。Shah等[19]研究显示，贝伐珠单抗与顺铂、多西他赛、5-氟尿嘧啶联合应用时，食管癌患者的治疗有效率可达67%，中位生存期可达16.8个月，提示靶向治疗在改善食管癌患者病情方面具有一定的效果。

3.5 内镜局部注射化疗与光动力疗法

内镜局部注射化疗是临床上治疗食管癌的新技术，可明显提高局部肿瘤的药物浓度，且作用时间较长，药物可经淋巴引流至相应的淋巴结，从而发挥疗效，且具有较高的安全性，因此逐渐得到认可。马长安和尚青兰[20]采用内镜下局部注射化疗药物对食管癌患者进行治疗，结果显示，治疗总有效率为75%。提示内镜下局部注射化疗药物对不愿手术或不适合手术的食管癌患者是一种安全、有效的治疗方式，可取得较为良好的近期疗效。

光动力疗法属于内镜消融治疗的一种，也称光敏疗法，主要是利用光敏剂对肿瘤组织的亲和力，在激光照射下产生光敏效应，进而将肿瘤细胞杀灭的一种治疗方式[21]。该治疗方式具有较高的安全性，可在临床上推广使用。

3.6 食管内支架治疗

进展期食管癌患者多伴有食管狭窄、食管瘘等症状，进食困难，患者极易因营养障碍而死亡[22]。以往，临床上多采用胃造瘘术对食管狭窄患者进行治疗，但创伤性较大，术后易引发多种并发症，不易于被患者接受；而激光切开松解、单纯扩张等方式则难以取得稳定的效果。1983年Frimberger[23]应用膨胀金属螺旋管治疗恶性食管狭窄，并取得了成功，为晚期食管癌患者的治疗提供了新思路、新途径。随着研究的不断深入，中国研制的金属支架也逐渐增多，并具有较好的特性，这也为解决食管癌患者临时进食问题提供了条件；但由于该治疗方式对肿瘤细胞无杀伤功效，因此治疗期间还需配合有效的放化疗处理。

4 小结

目前，食管癌的治疗仍具有较大的挑战，尽管外科治疗在食管癌的治疗中取得了长足进步，但其仍存在较大的不足和争议，需要临床上不断地进行完善和改进。非外科治疗的应用可在一定程度上改善食管癌的治疗效果，并有利于减少外科手术对患者造成的创伤，但单纯非外科治疗在改善患者病情方面存在一定的局限性，需要临床上不断探究更加合适的治疗方案。为提高食管癌的治疗效果，临床上仍需不断完善早期诊断方法，尽可能做到早发现、早诊断、早治疗。