周学中， 王惠， 罗太阳

(1. 常州市第一人民医院心内科， 江苏 常州 213000； 2. 首都医科大学附属北京安贞医院心内科， 北京 100029)

在冠心病治疗措施中，血运重建是缓解症状、改善预后的重要手段，其中经皮冠脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)具有重要地位。老年冠心病患者常合并肾、肺和脑血管疾病等危险因素，且冠状动脉病变复杂，手术风险大，术后并发症多。随着介入器械和技术的发展，部分老年患者PCI术的成功率已与非老年患者相当，但年龄仍是PCI术后发生严重并发症的独立危险因素。即使如此，相较于标准的药物治疗，老年冠心病患者PCI治疗后生活质量明显提高，中远期生存获益更多。本研究回顾性分析接受PCI的老年冠心病患者与非老年冠心病患者预后的差别，并进一步分析影响老年患者PCI预后的因素。

1 对象与方法

1.1 对象

入选2009年9月1日至2012年12月31日在常州市第一人民医院与北京安贞医院接受PCI治疗的3 473例冠心病患者，根据年龄分为老年组(≥65岁,n=2005)和非老年组 (<65岁，n=1468)，所有患者都接受介入治疗。记录入选患者的人口学资料、临床资料、实验室检查资料、冠脉造影和介入治疗情况。该研究通过医院伦理委员会的批准，并签署知情同意书。

1.2 随访

本研究于2015年7月1日至9月30日对患者进行电话或门诊随访，随访主要结果为随访死亡率及总死亡率，随访死亡率指发生在院外随访期间的死亡率，总死亡率指发生在住院和随访期间总的死亡率。次要结果为主要不良心脑血管事件(MACCE)，包括全因死亡、非致死性卒中、非致死性心肌梗死和再次介入治疗。

1.3 统计学处理

应用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量数据以均数±标准差表示，采用独立样本t检验(符合正态分布)或非参数Mann-Whitney检验(不符合正态分布)；计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验。采用Cox回归分析评估各种因素对于预后的预测价值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料比较

统计结果显示，老年组冠心病患者合并高血压、脑血管病史、糖尿病、陈旧性心肌梗死史、血运重建史以及ST段抬高型心肌梗死的发生率等明显高于非老年组。两组间左室射血分数差异无统计学意义，而肾功能情况非老年组明显好于老年组。见表1。

2.2 冠脉造影病变情况

两组患者冠脉造影病变情况见表2，非老年组多支病变、左主干病变及慢性阻塞性病变发生率均明显低于老年组。

2.3 预后及影响因素分析结果

本研究随访中位数为577 d。两组间PCI术后总死亡率和MACCE发生率存在显著差异，老年组总死亡率(3.6%)和MACCE发生率(12.3%)均明显高于对照组(分别为1.5%和3.3%，P均<0.001)。Cox多因素回归分析表明，糖尿病(HR=1.857, 95%CI:1.121～3.142,P=0.012)，陈旧性心肌梗死史(HR=2.211, 95%CI:1.113～4.112,P=0.015)，3支血管病变(HR=1.751, 95%CI:1.135～2.653,P=0.006)及高龄(HR=4.585, 95%CI:2.013～9.201,P<0.001)是PCI术后老年冠心病患者总死亡率增加的独立危险因素。左主干病变(HR=1.976，95%CI:1.173～2.874,P<0.001)，内生肌酐清除率(HR=1.975, 95%CI: 1.101～3.215,P<0.001)及3支血管病变(HR=1.573, 95%CI:1.263～1.886,P<0.001 )是MACCE发生的独立危险因素。

表1 两组间基线特征的比较

表2 两组间冠脉造影病变情况的比较

3 讨论

与中青年患者相比，老年冠心病患者通常病程更长，病变更为复杂，合并的危险因素更多，病情更加严重[1]。近年来，随着人口老龄化的加速及医疗技术的进步，越来越多的高龄、重症及复杂病变患者接受PCI治疗[2]。TIME研究[3]入选305例年龄≥75岁、CCS (加拿大心脏协会)分级≥2 级、使用≥2种抗心绞痛药物的慢性冠状动脉疾病患者，随机入选血运重建治疗组(接受PCI或搭桥)或药物治疗组，结果发现，血运重建治疗组6个月后因急性冠脉综合征再住院和主要心脏不良事件(死亡、非致死性心肌梗死及因急性冠脉综合征再入院) 发生率明显降低，生活质量提高。CLARIFY研究是一项关于冠心病的前瞻性注册研究[4]，该研究显示，与<65岁的患者相比，年龄≥75岁的患者合并高血压、外周血管疾病、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病及卒中的比例更高。与之类似，本研究也发现，与非老年组相比，老年组患者合并高血压、糖尿病以及陈旧性心肌梗死史、ST段抬高型心肌梗死、脑血管病史的发生率明显升高，而冠脉血管的病变情况更加复杂(3支病变、左主干病变及慢性阻塞性疾病发生率明显高于非老年组)。由此可见，本研究的老年冠心病患者也有危险因素多、合并疾病多、病变复杂和病情重等特点。

糖尿病是冠心病的等危症，而老年糖尿病合并冠状动脉病变时，则属高危患者。近年来，随着临床药物洗脱支架及新型抗血小板聚集药物越来越广泛的应用，大量循证医学证实，PCI治疗后的近期及远期支架再狭窄发生率明显降低，介入治疗远期效果明显改善。Anselmino等[5]研究显示，在优化药物治疗的基础上行PCI治疗可改善糖尿病合并冠心病患者术后1年的预后。近期一项大型队列研究显示，合并糖尿病也是患者PCI术后发生远期不良心脏事件的预测因素[6]。本研究也表明，糖尿病是老年冠心病患者PCI术后预后的独立危险因素，因此，对于此类患者在接受PCI的同时更应注意强化冠心病二级预防药物治疗。

本研究表明，3支血管病变、老年是总死亡率增加的独立危险因素，而左主干病变、3支血管病变是MACCE发生率增加的独立危险因素。分析其原因可能是老年患者危险因素及合并其他疾病多，病变严重复杂，此外，老年患者身体各脏器功能减退，对介入治疗的耐受能力降低。因此，尽管原则上所有可扩张的严重病变都应在安全前提下行完全血运重建，但由于高龄、高危患者预期寿命有限，对这类患者的处理应主要针对引起症状的主要血管或病变，尽量缩短手术时间，减少对比剂用量，降低手术风险、并发症和死亡率[7]。

综上所述，老年冠心病患者危险因素多，合并疾病多，病程长，病变复杂，病情严重，PCI治疗相关风险较高，对这类患者的处理应主要针对引起症状的主要血管或病变，降低手术风险、并发症和死亡率。