陈欣 李京波 胡伟国

完全性左束支阻滞(LBBB)是一种常见的心电现象，主要由心脏本身的器质性改变引起，常见于冠心病、心力衰竭(简称心衰)的患者。心脏再同步化治疗(CRT)是一种治疗心衰的有效手段，为了进一步明确其适应证，2011年Strauss等[1]提出了LBBB的新标准。但关于符合新标准LBBB的在普通患者中的分布，国内的研究并不多，笔者就这个问题作一初步研究。

1 资料与方法

回顾性选择本院2009年至2015年住院患者中心电图诊断符合传统完全性LBBB(CLBBB)的患者共357例。排除合并其他类型的束支阻滞、心室预激、持续性心房颤动或扑动、陈旧性心肌梗死、扩张型心肌病、间歇性LBBB、起搏器植入患者。传统LBBB诊断标准参照WHO在1985年提出的标准[2]:①QRS波群的时限≥0.12 s；②QRS波群形态改变:V5导联呈宽大、平顶或有切迹的R波，凡是在V5或V6导联R波之前出现q波，则应排外CLBBB；③V1、V2呈宽大、较深的S波，呈QS型或rS型，Ⅱ、Ⅲ、a VF与V1相似。④继发ST-T改变。

所有患者按是否符合Strauss等的LBBB新标准分为真性LBBB与非真性LBBB两组，统计并比较两组的年龄、性别、就诊科室分布、心血管合并症(高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、心功能不全)发生率、左室射血分数(LVEF)、室壁运动情况。心功能不全指NYHA分级Ⅲ～IV级或LVEF＜0.35。Strauss等[1]的LBBB新标准:在传统LBBB的基础上，满足3项:①V1、V2导联的QRS波呈QS或rS形，且r波＜0.1 m V，a VL导联的q波＜0.1 m V；②QRS波群时限 男性≥0.14 s，女性≥0.13 s；③在I、a VL、V1、V2、V5、V6导联中至少有2个导联存在QRS波的切迹或顿挫(图1)。数据应用SPSS17.0软件进行数据分析。计量数据采用平均值±标准差，率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有显著性。

图1 QRS波的切迹或顿挫示例

2 结果

2.1 两组患者基本信息、心血管合并症和就诊科室分布的比较 共分析357例LBBB患者，其中真性LBBB患者206例(57.7%)，非真性LBBB患者151例(42.3%)。真性LBBB组患者较非真性LBBB组患者，年龄更小、到心内科和其他内科就诊的比例更高、到普外科就诊比例更低、临床诊断心衰的比例更低。见表1。

表1 两组患者基本信息、心血管合并症和就诊科室的比较

2.2 两组患者心脏彩超结果的比较 两组患者LVEF和室壁运动情况未见明显异常，但真性LBBB组室间隔厚度更高、LVEF＜0.35的比例更低，这与前文中真性LBBB组临床诊断心功能不全的比例更低一致。见表2。

表2 两组患者心脏彩超结果的比较

2.3 真性LBBB组患者各导联顿挫或切迹的分布情况 共206例患者，其中顿挫及切迹分布于V1、V2导联的情况最少，分布于I、a VL导联的情况最多。见表3。

表3 真性LBBB患者切迹和顿挫在各导联的分布

3 讨论

慢性充血性心衰可继发于冠心病、高血压、扩张型心肌病等多种心脏基础疾病，是各种病因所致心脏病的终末阶段。CRT作为一种新的非药物治疗方法，能够有效改善心衰患者的症状、运动耐量、生活质量，还能有效降低患者的住院率和死亡率。然而，CRT治疗心衰有严格的适应证。近年来，研究显示心电图呈LBBB图形的心衰患者，在接受CRT后，其获益明显多于非LBBB图形的患者[3－4]。基于上述研究，2012年欧洲及美国的指南将LBBB合并心衰列为CRT的唯一I类适应证[5－6]。然而仍有约30%的患者对CRT无反应[7－8]。为进一步明确CRT的适应证，Strauss等[1]根据既往对LBBB的解剖、心电向量和三维标测等结果，提出了真性LBBB的概念。多项研究表明真性LBBB的心衰患者较非真性LBBB合并心衰患者在接受CRT后能得到更多的获益[9－10]。

本研究着重讨论了真性LBBB在整体LBBB患者中的分布及临床特点。笔者发现CLBBB阻滞广泛分布于各个科室的患者中，其中真性LBBB占58.7%，明显多于非真性LBBB，且前者年龄更小，内科就诊更多，而非真性LBBB患者到外科就诊更多，这与国内其他学者的研究结果类似[11]。国外学者也做了类似研究，Almer等[12]发现真性LBBB在所有入选LBBB患者中占87%，真性和假性LBBB患者性别和年龄没有明显差异，这与本结果稍有差异。但本研究选取患者较为局限，排除了合并其他类型的束支阻滞、心室预激、持续性心房颤动或扑动、心肌梗死、扩张型心肌病、间歇性LBBB、起搏器植入等可能影响LBBB诊断或其他严重心脏疾病，因此可能与其他学者的研究结果稍有差异。

Strauss等[1]指出，真性LBBB时电激动通过室间隔和到达左室侧后壁时心电向量发生改变，因此在反映左室侧后壁的导联(I、a VL、V1、V2、V5、V6)会出现切迹或顿挫。笔者统计了这些导联出现切迹或顿挫的几率，发现I、a VL导联出现的几率最高，V1、V2导联出现的几率最低。

CLBBB时左右心室激动顺序被打乱[13]，室间隔的除极始于右侧下部，前间隔先于后间隔激动，然后经室间隔自右前向左后方进行，左室激动明显延迟。室间隔的反常运动还可以引起左右心室之间压力梯度异常，从而影响左心功能。本研究也发现真性LBBB组室间隔厚度大于非真性组。周奕联等[11]把非真性左束支患者进一步分为残存传导组和非残存传导组，结果发现非残存传导组和真性LBBB组室间隔厚度未见异常，而残存传导组室间隔厚度小于非残存传导组和真性LBBB组，说明左束支的残存传导可能是导致这一差异的主要原因。左束支残存传导时，激动部分沿左束支传导，导致该区域先激动，而左室其他区域则接受经由右室通过室间隔传导过来的激动，导致左心室本身的收缩不协调；严重时室内压力的不一致甚至产生“室内分流”，舒张期情况同样如此。长期左室收缩和舒张不协调将严重影响左心功能。这可能就是本研究中，真性LBBB患者心功能不全的发生率低于非真性组的原因。心脏彩超的结果也与此一致，真性LBBB组LVEF＜0.35的比例更低，说明非真性LBBB患者更易发生心衰。两组高血压、糖尿病、高血脂、冠心病等心功能不全的常见病因的发生率未见差异，可见心衰的原因似乎与这些常见病因无关。张艳娟等[14]应用二维斑点追踪显像技术发现孤立性LBBB患者即使LVEF在正常范围内，但反映心脏力学的很多指标都已经下降。这也许就是真性LBBB患者更多就诊于心内科的原因。

总之，真性LBBB与非真性LBBB患者在疾病情况和左心功能方面有很大区别。目前，心电图已经是临床医生评估心衰患者是否接受CRT的重要参考依据。临床医生在评估心衰患者是否接受CRT时，最好手工测量心电图各项数据，选择真性LBBB患者，将使患者得到更大受益[15]。