徐宝海

(陕西省安康市中心医院 泌尿外科, 陕西 安康, 725000)

膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤, 90%以上为移行上皮肿瘤，依据生长方式可分为原位癌、乳头状癌及浸润癌[1]。关于膀胱肿瘤的TNM分期，临床通常将Tis、Ta、T1期肿瘤称为浅表性肿瘤，即非肌层浸润型膀胱肿瘤[2-3]。目前，非肌层浸润型膀胱肿瘤以经尿道电切术(TURBt)为最常用的术式。近年来，钬激光的应用使得泌尿外科的治疗技术水平迈上了新台阶，钬激光具有精确度高、止血效果好、损伤小的特点，具有较高的安全性，目前在临床的应用逐渐增多[4-5]。为探讨经尿道钬激光与传统电切手术治疗非肌层浸润型膀胱肿瘤的疗效，本研究选取100例非肌层浸润型膀胱肿瘤患者进行对比分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年2月—2018年2月入院的100例非肌层浸润型膀胱肿瘤手术治疗患者分为2组，各50例。所有患者满足2017版《NCCN肿瘤学临床实践指南》[6]中关于膀胱肿瘤的诊断标准，且经影像学、病理学、细胞学检验确诊，同时排除[7-8]: ① 合并其他泌尿系统恶性肿瘤或转移瘤患者; ② 存在远期失访风险患者; ③ 合并手术、化疗或放疗禁忌证患者等; ④ 浸润型膀胱癌不适用经尿道膀胱镜电切及钬激光切除术者; ⑤膀胱憩室内肿瘤不能行本研究术式者。激光组患者年龄39～78岁，平均(54.7±5.4)岁，男34例，女16例，术前TNM分期为Tis期24例、Ta期15例、T1期11例。电切组患者年龄31～68岁，平均(53.5±4.7)岁，男35例，女15例，术前TNM分期为Tis期23例、Ta期14例、T1期13例。2组患者年龄、性别、病理分期等一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

电切组采用经尿道膀胱镜下膀胱肿瘤电切术。患者在腰麻下取截石位，女性经尿道直接置入膀胱镜电切系统; 男性通过金属尿道探子由细到粗扩充尿道至膀胱镜水准，置入膀胱镜电切系统; 使用4%葡萄糖溶液冲洗，适当扩充膀胱，显露视野，观察、熟悉肿瘤特点，置入电切环，将肿瘤基底部切开，深达肌层，并适当切除基底部周围正常组织，同时电凝肌层出血点，切除肿瘤，取出送病理活检; 仔细止血，确定无出血后退出膀胱镜，置入三腔气囊导尿管，术毕，患者送回病房，予以监护、吸氧、补液等治疗。术后行膀胱灌注化疗药物。

激光组采用经尿道膀胱镜下膀胱肿瘤钬激光切除术。患者在腰麻下取截石位，女性经尿道直接置入膀胱镜电切系统; 男性通过金属尿道探子由细到粗扩充尿道至膀胱镜水准，置入膀胱镜电切系统; 使用4%葡萄糖溶液冲洗、适当扩充膀胱，显露视野，观察、熟悉肿瘤特点，置入钬激光治疗系统，将肿瘤基底部切开，深达肌层，并适当切除基底部周围正常组织，小出血点使用激光灼烧止血，切除肿瘤，取出送病理活检; 仔细止血，确定无出血后退出膀胱镜，置入三腔气囊导尿管，术毕，患者送回病房，予以监护、吸氧、补液等治疗。术后行膀胱灌注化疗药物。

1.3 观察指标[9-10]

记录2组患者临床手术观察指标(术中出血量、手术时间、住院时间、导管留置时间、膀胱冲洗、术后1年肿瘤复发情况)、并发症(膀胱穿孔、尿道狭窄、闭孔神经抽搐、输尿管损伤)发生率。近期疗效参考实体瘤疗效标准(RECIST), 规定病灶消失维持4周以上且无新发病灶为完全缓解(CR), 病灶最长总和减少>30%且维持4周以上为部分缓解(PR), 病灶最长总和减少≤30%且维持4周以上为疾病稳定(SD), 病灶最长总和增大20%以上或出现新发病灶为疾病进展(PD), 其中疾病控制率=(CR+PR)/总人数×100%, 总有效率=(CR+PR+SD)/总人数×100%。生存质量参考癌症特异性生存质量量表(QLQ-C30)，包括总健康领域与症状子量表等。

1.4 统计学分析

2 结 果

激光组患者的手术时间显著长于电切组(P<0.05), 术中失血量、住院时间、导管留置时间均显著少于电切组(P<0.01)。见表1。激光组总并发症发生率、膀胱冲洗率、术后1年内肿瘤复发率均显著低于电切组(P<0.05)。见表2。 激光组疾病控制率与总有效率均显著高于电切组(P<0.05)，见表3。激光组末期随访角色领域、情感领域与社会领域评分显著高于电切组，膀胱刺激征、血尿症状评分显著低于电切组(P<0.05), 见表4。

表1 2组患者手术观察指标比较

与电切组比较, *P<0.01, **P<0.01。

表2 2组患者手术并发症发生情况及临床观察指标比较[n(%)]

与电切组比较, *P<0.05。

表3 2组患者近期治疗效果的比较[n(%)]

与电切组比较, *P<0.05。

表4 2组患者远期生存质量比较 分

与治疗前比较, *P<0.05; 电切组比较, #P<0.05。

3 讨 论

膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，目前尚无有效的预防措施，治疗时以手术治疗为主[11-12]。对于非肌层浸润型或分化好的肿瘤可采取保留膀胱的手术方式，而较大、多发、反复发作及分化不良的肿瘤通常需要行膀胱全切手术[13-14]。钬激光是以钇铝石榴石为激活媒质，掺敏化离子铬、传能离子铥、激活离子钬的激光晶体制成的脉冲固体激光装置产生的新型激光[15-16], 可应用于泌尿外科、五官科、皮肤科、妇科等手术。该激光手术为无创或微创手术，患者的治疗痛苦非常小。钬激光适用于治疗肾盂、输尿管、膀胱、尿道的表浅移行上皮肿瘤和经腔内B超或MRI、CT 检查中一项证实未侵及肌层，直径在2.0 cm 左右或以下的膀胱肿瘤[17-18]。与传统经尿道膀胱肿瘤电切术相比，经尿道钬激光切除术具有以下优点: ① 组织穿透深度小于0.5 mm, 不致引起膀胱穿孔或刺激闭孔神经。② 手术盲区少。电切环为环型电极，因为角度原因无法处理膀胱顶壁、膀胱三角区两侧肿瘤。钬激光纤维柔软、纤细，尖端面积小，处理膀胱肿瘤几无盲区。③ 切除肿瘤准确，无出血，邻近组织损伤轻微，术后愈合时间短[19-20]。

本研究结果显示，激光组患者手术时间显著长于电切组，术中失血量、住院时间、导管留置时间显著少于电切组; 激光组患者尿道狭窄发生率与电切组比较，差异无统计学意义; 激光组膀胱穿孔、闭孔神经抽搐、输尿管损伤等并发症的总发生率，膀胱冲洗例数，术后1年内肿瘤复发率显著低于电切组; 激光组疾病控制率与总有效率显著高于电切组，末期随访角色领域、情感领域与社会领域评分显著高于电切组。由此表明，在非肌层浸润型膀胱肿瘤的手术治疗中，经尿道钬激光切除术较传统电切术疗效显著，并发症较少，近期治疗效果与远期生存率较高。