薛 荣, 季祝永, 陈余庆, 杨鸿锋, 张文祥,邹春锦, 王 斌, 韩乃付

(1. 江苏省兴化市人民医院 骨科, 江苏 泰州, 225700;2. 南京大学医学院附属鼓楼医院 骨科, 江苏 南京, 210008)

后路椎体间融合术是治疗腰椎退变性疾病的经典术式之一，主要方式包括后正中入路腰椎间融合和经椎间孔椎体间融合术等[1-3], 术后可取得满意的临床疗效，但随访时可见内固定失败和邻近节段退变等并发症，且部分患者残留明显的腰背部疼痛，显著影响手术效果[4-5]。在成人脊柱畸形治疗中，脊柱-骨盆矢状面序列是影响矫形术后效果的重要因素，通过截骨和长节段融合恢复理想的骨盆入射角(PI)和腰椎前凸角(LL)匹配程度对减少术后并发症和提高患者生活质量具有重要作用[6]。而关于腰椎退变性疾病患者行椎体间融合及短节段固定时, PI和LL匹配程度是否影响手术效果尚不明确。本研究回顾性分析了腰椎退变性疾病患者的临床资料和影像学资料，旨在探讨下腰椎椎体间融合术后PI和LL不匹配对手术效果的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年1月—2016年5月在本院接受手术治疗的腰椎退变性疾病患者的资料，纳入标准: ① 接受单节段后正中入路腰椎间融合(PLIF)和经椎间孔椎体间融合术(TLIF)治疗; ② 术前拍摄腰椎正侧位片，术后1周和末次随访拍摄腰椎正侧位片; ③ 术后随访长于2年且有完整的临床资料。排除标准: 既往有腰椎手术史、合并脊柱骨折、感染、肿瘤及其他疾病者，或合并冠状面侧凸>10°者。本次研究共纳入73例患者，其中腰椎间盘突出症伴椎管狭窄29例，崩裂性腰椎滑脱25例，退变性腰椎滑脱19例; 患者均经规范保守治疗无显著缓解; 行PLIF术式共38例，行TLIF手术共35例。

1.2 手术方法

1.2.1 PLIF: 患者全麻后俯卧位后正中切口显露至上下至关节突关节外侧，确定进钉点置入椎弓根钉; 切除病变节段棘突、棘上和棘间韧带、咬除椎板和黄韧带; 显露并松解粘连的神经根，保护好神经和硬膜后彻底去除椎间盘及软骨终板; 椎间隙前方充分植入自体骨或同种异体骨，选择并植入大小合适的融合器，加压提拉椎体并拧紧椎弓根钉尾端螺帽[7]。

1.2.2 TLIF: 患者全麻后俯卧位后正中切口显露至上下关节突及上位腰椎人字棘，确定进钉点置入椎弓根钉; 切除椎板、关节突以及黄韧带，显露至椎间孔并咬除周围组织，松解并彻底减压神经根; 选择症状较重侧作为入路侧，保护并牵拉神经根暴露椎间盘，去除椎间盘及软骨终板; 随后置棒连接椎弓根螺钉后撑开椎间隙，再次保护好神经后使用终板绞刀、角度刮匙去除前侧的纤维环组织; 椎间隙前方充分植入自体骨或同种异体骨，再将填充满自体骨或同种异体骨的融合器斜向放入椎间隙前方，加压锁紧连接棒[8]。

1.3 观察指标

1.3.1 影像学评估指标: 所有患者术前、术后和末次随访时拍站立腰椎正侧位X片。采用Surgimap Spine软件测量以下参数: ① PI, 骶1椎体上终板中点与股骨头中心连线中点的连线与过骶1椎体上终板中点且垂直骶1终板上缘的直线之间的夹角; ② 骨盆倾斜角(PT), 骶1上终板中点与股骨头中心连线与过股骨头中心直线的夹角; ③ 骶骨倾斜角(SS), 骶1椎体上缘线和水平线的夹角; ④ LL, 腰1椎体上终板与S1椎体上终板之间的夹角，以前凸为正; ⑤ 下腰椎前凸角(lower LL), L4椎体上终板和S1椎体上终板的夹角，以前凸为正; ⑥ 腰椎前凸分布指数(LDI), 下腰椎前凸角/腰椎前凸角×100%[9]。

1.3.2 影像学邻近节段退变(rASD): ① 邻近节段滑移>4 mm; ② 动力位X片显示椎间隙角度改变>10°; ③ 椎间隙高度丢失>10%; ④ CT或MR显示椎间盘突出或狭窄, MR T2加权像上椎间盘退变Pfirrman分级进展>Ⅰ级: ⑤ 关节突关节增生、肥大; ⑥ 椎体前缘或后缘骨赘形成>3 mm[10-12]。满足上述任何一标准均定义为邻近节段退变。

1.3.3 生活质量评估: 术前、术后及末次随访时填写Oswestry 功能障碍指数(ODI)问卷、腰部和腿部疼痛视觉模拟评分(VAS)问卷对患者生活质量进行评估。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 一般资料

本次研究共纳入73例患者，其中术后匹配组51例(69.9%)、非匹配组22例(30.1%)。2组患者的年龄、性别、诊断、手术时间、出血量以及随访时间等比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 匹配组与非匹配组患者一般资料比较

2.2 影像学测量指标

末次随访时，共20例患者(占27.4%)被诊断为rASD, 其中匹配组9例(17.6%)、非匹配组11例(50.0%), 2组发生率差异具有统计学意义(P<0.05)。发生rASD的患者中，非匹配组2例行翻修手术。术前, 2组患者PI、PT、SS、LL、Lower LL 和LDI均无统计学差异(P>0.05); 术后及末次随访时，非匹配组患者SS、LL、Lower LL和LDI均显著低于匹配组(P<0.05), 而PT显著高于匹配组(P<0.05), 2组PI差异无统计学意义(P>0.05), 见表2。

表2 2组影像学测量结果比较

PI: 骨盆入射角; PT: 骨盆倾斜角; SS: 骶骨倾斜角; LL: 腰椎前凸角; Lower LL: 下腰椎前凸角; LDI: 腰椎前凸分布指数。

与匹配组比较, *P<0.05。

2.3 生活质量评估

术前, 2组患者ODI、VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 术后和末次随访时, 2组患者的ODI、VAS评分均较术前显著改善(P<0.05); 术后即刻, 2组患者间ODI、VAS评分差异无统计学意义(P>0.05), 但末次随访时，非匹配组的ODI、VAS评分均显著高于匹配组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者生活质量评估结果 分

ODI: Oswestry功能障碍指数; VAS: 疼痛视觉模拟评分量表。与术前比较, *P<0.05; 与匹配组比较, #P<0.05。

3 讨 论

PI与LL匹配的概念为成人脊柱畸形矢状面矫形程度参考标准之一，采用手术恢复正常的PI与LL匹配程度(PI-LL小于10 °)对于减少术后并发症与提高生活质量具有重要意义[9, 13]。近年来，随着临床对脊柱-骨盆矢状面形态理解的深入，多数学者认为此理论基础在退变性腰椎疾病短节段融合术后同样适用[9]。邵楠等[14]对影响腰椎退变性疾病患者术后生活质量的因素进行分析，结果发现术后LL与慢性腰痛有显著相关性。Aoki等[4]对52例接受TLIF术式的腰椎退变性疾病患者术后脊柱-骨盆矢状面形态进行分析，结果发现PI 与LL不匹配患者术后残留明显的腰背部疼痛和下肢症状。与既往研究类似，本次研究证实术后PI 与LL不匹配是影响术后中远期生活质量的因素，且更近一步证实了PI与LL不匹配主要集中在下腰椎，即非匹配组表现出更显著的下腰椎前凸角和腰椎前凸分布指数的降低。

本次研究发现，非匹配组患者术后PT较高，可能与手术矫正不足以及参与术后代偿有关。PI与LL失匹配时会引起躯干前倾，人体为了维持重心平衡需要依靠骨盆后旋来代偿腰椎前凸丢失和躯干前倾，即PT增加[8, 15]。而PT同样是影响术后生活质量的因素之一，申鹏飞等[1]指出术后PT减小的患者倾向于获得更佳的临床结果，如果术中PT的矫正不够彻底，临床上更倾向发生术后腰背部疼痛残留等现象。与此类似，任杭岭等[16]分析32例退变性腰椎滑脱症患者术后生活质量，结果证实术后脊柱-骨盆矢状位参数与生活质量显著相关，其中PT的重建与ODI、VAS评分的改善密切相关，PT的重建可以获得更佳的手术效果。本次研究也印证了上述理论，非匹配组患者术后PT较术前未显著改善，随访发现非匹配组患者生活质量评分较低。

PI与LL不匹配时可通过上腰椎未融合区过伸代偿，表现为近端交界区的椎间隙过度张开，这可能是术后发生rASD的危险因素，本研究中非匹配组患者rASD的发生率为50.0%, 显著高于匹配组的17.6%。术后理想的矢状面重建是预防并发症的重要手段之一, Yilgor等[9]对行腰椎后路长节段融合术后患者脊柱-骨盆矢状面形态进行评价，证实当前凸分布指数分布异常时(下腰椎前凸分布指数分布较低)，患者近端交界区并发症的发生率显著升高。而上述结果在下腰椎短节段融合术也得到佐证, Senteler等[17]在一项有限元分析实验中证实当行下腰椎融合手术时，下腰椎前凸重建不足导致PI与LL不匹配，会显著增加近端交界区小关节处的异常应力，升高邻椎病和翻修手术的发生率。Tempel等[5]对TLIF术后邻椎病危险因素进行分析，结果发现术后较高的PI-LL值对ASD患者需再次手术起到预测作用, PI-LL>11°时阳性预测值为75%, 而当PI-LL>26°时阳性预测值高达100%。

本研究结果提示，治疗腰椎退变性疾病应注重对下腰椎前凸的评估和重建。正常腰椎前凸的2/3由L4、S1构成，而此区域同样是腰椎退变性疾病的高发区域，在退变过程中椎间隙高度降低和塌陷缓慢导致下腰椎前凸逐渐减小，因此术后PI与LL不匹配主要表现在下腰椎重建不足。既往研究[8]显示，下腰椎前凸的重建与椎间隙前凸角的恢复密切相关，而与椎间隙高度滑脱椎体的复位等因素无关。鉴于此，术前应对脊柱-骨盆矢状面形态进行评估，分析前凸丢失的责任节段[14, 16]。而在行椎体间融合时，对于下腰椎前凸丢失明显的患者，椎间隙充分植骨，选择型号稍大的融合器且尽量放置于椎间隙前方，以获得有效的椎间隙前凸角度的恢复和下腰椎前凸角度的重建[8]。本次研究的缺陷在于: ① 未评估PI和LL不匹配对整体矢状面的影响; ② 随访时间较短，未能深入分析PI与LL不匹配、邻椎病、翻修手术以及患者生活质量之间的相关性，还需进一步随访研究。

综上所述，下腰椎椎体间融合术后PI与LL不匹配主要体现在下腰椎前凸重建不足，是导致邻近节段退变和邻椎病的重要因素，显著影响患者的生活质量，在行椎体间融合治疗腰椎退变性疾病时需考虑患者脊柱-骨盆矢状面形态和下腰椎前凸重建。