秦华龙, 葛锦峰, 石壕屹, 周开国, 蒋 东, 郑世营, 马海涛

(苏州大学附属第一医院 胸外科, 江苏 苏州, 215006)

食管癌为中国常见恶性肿瘤之一，男性食管癌发病率居各类恶性肿瘤第4位，女性食管癌发病率居第6位[1]。外科手术是食管癌综合治疗的重要手段，传统的开胸手术创伤大，近十余年来微创食管切除术(MIE)已被逐渐应用于食管癌的治疗, MIE主要包括全腔镜下行McKeown术和Ivor-Lewis术。食管中下段癌行全腔镜Ivor-Lewis术的术中主要难点是食管胃的胸内吻合。随着腔镜器械的不断改进，胸内吻合方法呈多样化，但吻合口瘘仍是延长术后住院时间的主要原因[2]。术中选择合适的胸内吻合方法至关重要，而胸内吻合是否成功决定了手术的成败。胸内食管胃吻合法主要包括食管-胃端侧吻合(荷包钳法、手工荷包法及经口Ovirl吻合法)，食管-胃侧侧吻合(T型吻合法、三角吻合法)[3-4]。反穿刺吻合法最早由日本学者应用于近端胃癌根治术中的食管-空肠的吻合[5], 而胸腔镜下胸内反穿刺食管-胃吻合在临床少有报道。本研究回顾性对照分析胸腔镜下胸内反穿刺吻合法和手工荷包吻合法治疗食管中下段癌的临床资料，旨在探讨胸内反穿刺吻合法在全腔镜Ivor-Lewis手术治疗食管中下段癌中的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本科2014年2月—2016年12月由同一治疗组收治的接受全腔镜Ivor-Lewis术的食管中下段癌患者的资料。纳入标准: ① 术前胃镜检查证实为鳞状细胞癌; ② 上消化道造影提示食管中下段病变，病变长度≤5.0 cm, 食管纵轴无扭曲; ③ 颈胸腹部增强CT提示肿瘤与周围组织间隙清晰，颈部无肿大淋巴结，纵隔及腹腔淋巴结最长径≤2.0 cm, 无远处转移。排除标准: ① 术前有放化疗史或有右胸手术史; ② 术前肝肾功能及心肺功能异常。按照术中胸内吻合方式不同将符合标准的58例患者分为食管-胃胸腔内反穿刺吻合组(反穿刺吻合组)28例与食管-胃胸腔内手工荷包吻合组(手工荷包吻合组)30例。术后按照2009年第7版国际UICC食管癌分期标准, Ⅰ期16例, Ⅱ期33例, Ⅲ期9例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法: 2组患者均采用静吸复合全身麻醉，双腔气管插管，胸部手术时，采用单肺通气。

1.2.2 腹部手术方法: 2组手术操作相同，患者取平卧头高脚低位，术者站立于患者右侧，采用五孔法，脐下1.0 cm作观察孔，建立人工气腹(压力10.0～12.0 cmH2O), 置入腹腔镜，探查腹腔脏器有无受累及明显肿大淋巴结。在腹腔镜引导下建立其余4个操作孔: 右锁骨中线与脐上缘水平线交点腹直肌外缘作主操作孔，右上腹腋前线肋缘下作副操作孔，左锁骨中线与脐水平线交界点腹直肌外缘作助手主操作孔(空肠造瘘点)，剑突下方作助手副操作孔。超声刀先完成胃小弯的游离, Hemo-lock结扎胃左动脉静脉后离断，保留胃右动脉及部分血管弓。超声刀再完成胃大弯侧游离，离断网膜左动脉、胃短及胃后动脉，保留胃网膜右动脉及血管弓。在游离胃的同时清除贲门周围、胃小弯、胃左血管旁淋巴结。完成胃游离后，延长剑突下操作孔至5.0 cm, 于贲门处离段食管，将胃提出腹腔，直线切割器制作管状胃，管胃交界处加强，浆肌层包埋。将管状胃与食管断端连接纳入腹腔。距屈氏韧带30.0 cm处空肠壁浆肌层预置荷包缝线，经左侧腹壁助手主操作孔置入空肠造瘘管，留置腹腔引流管，关闭各Trocar孔。

1.2.3 胸部手术方法: 采用左侧卧位并向腹侧倾斜30 °, 左侧单肺通气，采用四孔法，腋中线第六肋间作观察孔，在胸腔镜引导下建立其余3个操作孔，腋前线第四肋间及肩胛下角线内侧五肋间分别作主操作孔及副操作孔，腋后线第九肋间作助手操作孔。探查食管肿瘤是否可完全切除后，打开奇静脉弓上胸膜，游离奇静脉弓上食管，清除右侧气管旁及右侧喉返神经旁淋巴结。打开奇静脉弓下胸膜，沿食管床前后游离弓下食管及肿瘤，清除隆突下淋巴结。离断奇静脉弓，注意保护胸导管。提起食管，清除食管旁、纵隔床及左侧喉返神经起始部淋巴结。选择反穿刺吻合法或手工荷包吻合法完成胸内吻合，留置纵隔管及胸管后关胸。① 胸内反穿刺吻合法: 吻合器抵钉座固定杆穿带针线，肿瘤上缘约3.0 cm纵行切开食管，置入带线吻合器抵钉座，固定食管，带线针自预定吻合处(肿瘤上缘5.0 cm以上)穿出，腔镜直线切割器闭合切断食管，取出标本。主操作孔延长至4.0 cm, 管胃自腹腔拉至胸腔，并自主操作孔拉出，选定吻合口点，管胃底部开口，置入吻合器后送至胸腔，行食管-管状胃端侧吻合，直线切割器闭合管胃底部开口，闭合口加强并浆膜化。② 胸内手工荷包吻合法: 主操作孔延长至4.0 cm, 在肿瘤上缘5.0 cm以远部位，用3-0无损伤缝线预置荷包，在荷包线下约2.0 cm处剪开食管，置入抵钉座并固定，离断食管，注意食管黏膜长于食管肌层。将管胃自腹腔拉至胸腔，并自操作孔拉出胸腔外，管胃底部开口，选定吻合点，置入吻合器后送至胸腔，行食管-管状胃端侧吻合，直线切割器闭合管胃底部开口，闭合口加强并浆膜化。

1.2.4 术后处理方法: 2组患者术后处理相同，给予常规禁食及胃肠减压、镇痛、预防感染、抑酸治疗, 24 h后予以肠外营养支持。术后第3天查胸片后拔除胸管，术后第5天口服泛影葡胺造影，术后第6天进食流质，术后第8天进食半流质，术后第9～10天患者若无不适可安排出院。

1.2.5 随访方法: 所有患者出院后来门诊随访1～24个月(第1、3、6、12、18、24个月)，随访主要观察患者进食后是否有反流或狭窄，是否有肿瘤复发或转移。根据患者进食困难程度，将吻合口狭窄分为5级[6]。

1.3 观察指标

记录患者术前的基本资料及肿瘤上缘至胸顶的距离。记录手术时间、术中出血量及淋巴结清除个数。记录术后吻合口愈合情况、住院时间及病理报告。吻合口瘘是指术后第5天口服泛影葡胺后吻合口见造影剂外溢。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 基本资料比较

反穿刺吻合组中，男17例，女11例，年龄54～74岁，平均(61.46±5.23)岁，肿瘤平均位置(肿瘤上缘距门齿距离的平均值)为(30.07±3.09) cm; 手工荷包吻合组中，男20例，女10例，年龄53～77岁，平均(63.73±7.16)岁，肿瘤平均位置为(26.07±2.07) cm。统计学分析显示, 2组患者间性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05), 反穿刺吻合组患者肿瘤上缘至胸顶的距离显著大于手工荷包吻合组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 临床观察指标比较

2组患者均接受全腔镜下Ivor-Lewis术，无中转开胸或开腹者。反穿刺吻合组平均手术时间显著短于手工荷包吻合组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组术中平均失血量、淋巴结清扫数、住院时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 均无围术期死亡患者。反穿刺吻合组和手工荷包吻合组吻合口瘘分别为1例(3.57%)和2例(6.67%), 但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者手术情况及治疗结果比较

与对照组比较, *P<0.05。

2.3 近期(24个月)疗效比较

术后随访12～24个月，平均随访18个月，反穿刺吻合组和手工荷包吻合组的吻合口狭窄发生率分别为2例(7.14%)和3例(10.00%), 但差异无统计学意义(P>0.05)。随访中，1例患者因电解质紊乱死亡，其余患者均进半流质，无复发，长期预后继续随访中。

3 讨 论

近年来全腔镜Ivor-Lewis术被逐渐应用于早中期食管中下段癌的治疗，相关研究[7-10]也表明该术式能减少患者术后疼痛、呼吸系统并发症及缩短住院时间等。胸腔镜下胸腔内食管胃吻合是全腔镜Ivor-Lewis术的难点，胸内吻合方式主要包括经口Ovirl吻合、手工荷包吻合及荷包钳吻合法等[11]。反穿刺吻合法早期是应用于近端胃癌手术中的一种吻合法，在食管癌的手术中则少有报道。本研究通过回顾对照分析全腔镜Ivor-Lewis术中胸内反穿刺吻合和手工荷包吻合的临床资料发现，胸内反穿刺吻合组肿瘤上缘距门齿的平均距离大于30.0 cm, 位置较手工荷包法低，且手术时间较手工荷包法短，差异有统计学意义(P<0.05)。但2组患者的性别、年龄、术中出血量、术中淋巴结清扫个数及术后并发症均无统计学差异。

本研究结果显示，胸腔镜下胸腔内食管胃反穿刺吻合法手术时间短，分析原因，可能与反穿刺吻合法操作简单及步骤少有关。统计2组患者的肿瘤位置数据发现，胸内反穿刺吻合组肿瘤均位于奇静脉弓下，上缘距门齿的平均距离大于30.0 cm, 位置较手工荷包法组低，与Klink等[12]研究结果一致。对于位于奇静脉弓上的胸内肿瘤，由于奇静脉弓上缘至胸顶的距离小于抵钉座顶端至穿刺杆尖端的长度(8.0 cm), 切开肿瘤上方正常食管，将吻合器抵钉座向正常食管内输送时，抵钉座易被胸廓入口骨性结构顶住。本治疗组曾遇到2例患者抵钉座输送不至胸顶，均改为手工荷包，重新置入吻合器抵钉座完成吻合。健康成人奇静脉弓至胸廓入口的距离不一致，术前可根据胸部增强CT测量奇静脉弓至胸廓入口的距离，同时应精确测量肿瘤上缘至门齿的距离，判断是否可行胸内反穿刺吻合法。本治疗组经验是肿瘤上缘应位于奇静脉弓下，且至胸廓入口的距离大于抵钉座顶端至穿刺杆尖端的长度，才可以将抵钉座送至胸顶，切除更多的正常食管组织，有更高的上切缘，顺利完成胸内反穿刺吻合的同时也可保证食管上切端阴性。不同厂家生产的吻合器抵钉座顶端至穿刺杆尖端的长度不同，术前应根据肿瘤上缘的位置选择合适的吻合方式。

吻合口瘘是食管癌术后最严重的并发症之一，也是造成患者术后死亡的最主要原因。大部分学者认为其发生与吻合方法无关，而与手术技术有关，如吻合口张力大致吻合口血供不足，近段食管游离过长致食管端血供不足以及游离胃时过度挤压或牵拉胃致吻合口胃端缺血[13]。本研究结果显示，反穿刺吻合组的吻合口瘘发生率较手工荷包吻合组略低，但无统计学差异，与上述结论一致。分析原因，可能为反穿刺吻合法是直接将抵钉座自食管黏膜及肌层穿出，吻合处食管黏膜完整，不易回缩，从而减少了吻合口瘘的发生。

吻合口良性狭窄是食管癌患者术后较常见的远期并发症，其发生率可达18.5%[14]。形成吻合口良性狭窄的手术因素很多，如选择吻合器型号过小、食管胃端端吻合、吻合口张力过大及局部组织挤压等[15]。本研究随访结果显示，反穿刺吻合组吻合口狭窄发生率组较手工吻合组略低，但无统计学差异。分析其机制，可能为反穿刺吻合时抵钉座直接自食管黏膜及肌层穿出，无食管肌层内翻，而手工吻合时，当切断全层食管后食管黏膜回缩造成食管肌层内翻致吻合口狭窄，同时反穿刺吻合为食管与胃的侧侧吻合，解决了吻合口在同一平面的向心回缩所致狭窄问题。

总之，胸内反穿刺吻合法具有如下优势: ① 奇静脉弓上空间狭小，而该方法操作简单，步骤少，可减少手术时间; ② 该方法为穿刺食管全层，可避免因剪开食管造成的食管黏膜回缩而致吻合口瘘; ③ 该方法为食管-胃端侧吻合，可减少因端端吻合时圆形向心回缩力所致吻合口狭窄; ④ 该吻合方法吻合的是食管侧壁，对于吻合处食管明显扩张和食管侧壁局部破裂的病例，反穿刺吻合法具有优势。然而，反穿刺吻合法需要足够的正常食管长度，且吻合口与闭合口有钉上成钉，增加吻合口瘘的风险。

综上所述，对于肿瘤位于奇静脉弓下的食管中下段癌，且肿瘤上缘至胸廓入口的距离大于抵钉座顶端至穿刺杆尖端的长度，全胸腔镜下选择反穿刺吻合法行Ivor-Lewis手术是安全可行的，具有一定的应用价值，但须严格掌握适应证。此外，关于胸内反穿刺吻合技术，由于本研究样本量较小，尚待大样本及前瞻性随机对照研究做出进一步论证，其远期疗效也需长期随访结果进一步证实。