李大刚，陈世忠，周其璋

(广东中山市中医院骨一科，广东 中山 528400)

近几年经皮腰椎内镜技术(pereutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)逐渐成熟，其在安全性、精确性、创伤性、恢复时间、并发症等方面比传统开窗手术及椎间盘镜髓核摘除术(microendoscopic discectomy，MED)具有更好的优势[1-3]，已经成为治疗腰椎间盘突出症、腰椎侧隐窝狭窄症等腰椎疾病的主流技术。随着手术例数的增多、适应证的扩大，手术并发症也逐渐增多。术后残留是PELD的主要并发症之一，也是术后疗效不佳的主要原因之一。自2012年8月至2017年7月，我们应用经皮内镜治疗初次腰椎间盘突出症患者315例，详细随访分析了患者的术后残留情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 初次腰椎间盘突出症患者315例，其中男193例，女122例；年龄16～81岁，平均年龄43.5岁。L2～3节段1例，L3～4节段12例，L4～5节段158例，L5S1节段136例，L3～5节段1例，L4～5S1节段6例，L3～5S1节段1例；单节段突出307例，双节段突出7例，3节段突出1例；突出型202例，脱出型70例，游离型43例；中央型突出32例，旁中央型突出249例，极外侧型突出34例；6例合并突出物钙化，21例合并侧隐窝骨性狭窄，17例合并终板离断症，14例存在腰骶移行椎；311例为单侧下肢症状，4例为双下肢症状，4例合并马尾神经综合征；椎板间隙入路102例，侧方入路213例。

1.2 手术方法

1.2.1 侧方入路 采用0.5%利多卡因局麻，患者俯卧位或侧卧位。C型臂透视下定位手术节段及穿刺进针点，根据患者椎间盘突出部位、体型及合并症情况，在后正中线旁开7～15 cm，向患侧椎间孔方向穿刺，C型臂正侧位透视，穿刺针位于下位椎体上关节突尖部，常规不造影染色。取出穿刺针内芯，置入导丝。皮肤切口长约0.8 cm，沿导丝依次置入导管、导棒、环锯，逐级扩大椎间孔，置入工作套管，最终正位透视工作套管位于椎弓根内侧缘连线，侧位透视位于目标椎间盘后缘。置入内镜，在内镜直视下摘除突出的髓核组织，探查硬膜外腔，摘除游离椎间盘碎片，探查神经根下方及内侧无椎间盘顶压神经根，镜下神经根随水压波动良好，神经根恢复类圆形。患者下肢疼痛症状基本消失后，撤除工作套管，缝合术口。术后卧床休息3周，期间可在腰围保护下起床活动，术后4～6周内尽量避免弯腰、扭转、提重物等活动。

1.2.2 椎板间隙入路 采用0.5%利多卡因局麻或全麻，患者俯卧位。C型臂透视下定位手术节段及穿刺进针点，根据患者椎间盘突出部位、椎板间隙大小及合并症情况，后正中线旁开0.5～1.5 cm，向患侧椎板间隙或关节突内侧缘方向穿刺，C型臂正侧位透视，穿刺针位于关节突内侧缘、椎管后缘。取出穿刺针内芯，置入导丝。皮肤切口长约0.8 cm，沿导丝依次置入各级导管，逐级扩大软组织，置入工作套管，插入内镜，在内镜直视下切除黄韧带及部分关节突内缘，显露硬膜囊、神经根，探查硬膜外腔，摘除脱出髓核，自纤维环破裂口清理椎间隙内松动髓核，清理完毕后见镜下神经根、硬膜囊显露清晰，无髓核压迫。撤除工作套管，缝合术口。术后处理与侧方入路相同。

1.3 观察指标 术后立即复查CT或MRI评估突出间盘摘除情况，对可疑残留的患者在术后1个月、3个月后再次复查CT或MRI，随访4个月～5年，采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评价腰痛及腿痛，采用Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)判定疗效。

1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0统计学软件对年龄、性别、手术入路、腰椎ODI评分及腰腿VAS评分情况进行统计学分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组共发生术后残留26例，残留发生率8.25%。女9例，男17例；全部为单节段病例，L5S1节段10例，L4～5节段16例；椎板间隙入路7例，侧方入路19例。前100例患者有14例残留，其中2例临床疗效差，经过脱水、抗炎、止痛等处理，下肢疼痛仍然较明显，1例在术后2周行二次内镜手术，1例不愿再手术，其他12例临床疗效无明显影响；第101～200例患者有6例残留，未明显影响临床疗效；第201～315例患者有6例残留，1例术后2周行二次内镜手术，其他5例临床疗效无明显影响。残留组和无残留组的性别、年龄、手术入路、术前腰椎ODI评分及术前腰腿VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后腰椎ODI评分及术后腰腿VAS评分比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 残留组及无残留组情况比较

典型病例为一28岁女性患者，腰痛伴左下肢放射痛1个月入院，入院时左下肢直腿抬高试验30°阳性，左下肢肌力正常，左侧小腿后侧及足底感觉减退。诊断为腰椎间盘突出症(L5S1)。入院后第3天行经椎间孔入路内镜下腰椎间盘摘除术，术后腰痛明显缓解，左下肢放射痛消失，左下肢肌力正常。术后3 d复查核磁提示少量髓核碎片残留，但不影响临床疗效。手术前后影像学资料见图1～2。

3 讨 论

经皮脊柱内镜又称为椎间孔镜、侧后路镜、脊柱内窥镜，其手术疗效与传统开窗及MED疗效类似，但在安全性、精确性、创伤性、术后恢复时间等方面比传统开窗及MED更有优势[1-3]。尽管经皮脊柱内镜具有很多优点，但由于手术视野有限、术中出血导致视野不清、术中探查不彻底等原因，容易出现术后髓核残留，这也是导致术后疗效欠佳的主要原因之一，目前已经有很多临床报道[4-5]。

图1 术前核磁示L5S1间盘中央偏左突出及椎管内向下脱出游离

图2 术后3 d复查核磁示L5S1突出及脱出髓核绝大部分摘除，少量游离碎片残留

我们随访研究了315例患者，发现有26例术后残留，总体残留率8.25%。残留率较高可能与我们术后立即复查影像有关，有的研究者术后3个月再复查影像，很多残留碎片已经吸收，残留率相对较低。残留患者在开展手术的早期较多见，我们前100例患者发生了14例残留，可见术后残留与早期手术经验不足密切相关。经皮脊柱内镜手术与传统脊柱开放手术不同，手术视野、术中操作与传统手术均有明显差异，既往的研究已经发现，经皮脊柱内镜手术学习曲线陡峭[6]，至少需要30例手术经验的积累才能度过学习曲线。实际上，由于腰椎间盘突出类型的不同，合并钙化、终板离断症、侧隐窝狭窄、发育性椎管狭窄等情况的差异，手术操作中有很多细节技巧，还要精通经皮脊柱内镜，30例是远远不够的，需要大量病例经验的积累才能处理各种不同病情。

手术经验不足是发生术后残留的主要原因。术前影像学研究不足、术中出血导致视野不清、探查不彻底、髓核高度游离等也是发生术后残留的原因。经皮脊柱内镜是微创技术，要求操作精细，靶点技术[7]完美体现了本技术的微创特点；为达到精确减压的目的，术前应该充分研究X线、CT及MRI，明确腰椎间盘突出的类型、位置及是否合并钙化、侧隐窝狭窄等情况；术前影像学研究不足，对病情的精确诊断出现误差，术中置放工作通道的位置就会出现偏差，容易出现髓核遗漏、减压不到位等情况。术中出血导致术野不清也是残留的具体原因之一，半椎管技术[8]及杨氏脊柱内窥镜系统(Yeung endoscopic spine system，YESS)[9]的工作套管偏向椎间盘，术中出血极少；而经皮椎间孔内窥镜脊柱系统(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)技术[10]及经皮椎板下内镜手术系统(underlaminar endoscopic surgical system，ULESS)技术[11]由于操作完全在椎管内，术中相对容易出血，有时提高水压、射频等方法均无法完全止血，就会出现镜下视野不清，从而容易出现残留。术中探查不彻底是术后残留的另一具体原因，既往的文献研究对手术疗效报道较多，对手术技巧研究不足，特别是手术的结束标准，目前尚缺乏统一认识。术中直腿抬高试验、镜下无突出游离髓核、神经根恢复类圆形及神经根随水压波动等指标[5，12]经常被用来指导手术的结束，术中直腿抬高试验具有不确定性，而镜下无突出游离髓核、神经根恢复类圆形及神经根随水压波动比较客观、直接，为达到这一标准，镜下必须彻底探查神经根周围，探查不彻底就容易出现髓核残留。髓核高度游离与术后残留也有一定的相关性，既往文献研究发现[13]，髓核游离到I区，手术优良率75%，髓核游离到Ⅳ区，手术优良率80%；侧方入路手术时，由于置放工作套管的限制，只能看到高度游离髓核的一部分，无法看到全貌，如果游离髓核由数块碎片组成，就容易出现残留。

发生髓核残留的患者总体疗效差于无残留患者。从我们的研究来看，残留组与无残留组的术后ODI评分及下肢VAS评分比较差异有统计学意义。在早期手术学习阶段出现的残留，由于手术经验不足，减压不彻底，术后往往伴有下肢疼痛症状，个别严重的患者可能需要二次手术，严重影响手术疗效。当熟练掌握这一技术以后，也无法完全杜绝残留，但这一阶段发生的残留，由于达到了手术的结束标准，残留物较小或残留物没有压迫神经根，往往不伴有下肢疼痛症状，术后无需特殊处理，对手术疗效无明显影响。

总体来说，经皮内镜下腰椎间盘摘除术后残留并不罕见，手术经验不足是残留发生的根本原因，可以分为有症状残留及无症状残留。残留患者的总体手术疗效欠佳，个别患者则需要二次手术。