陈元荣，江湧，洪石，李雪，詹晓欢，邓蕴源

(1.广州中医药大学，广东 广州 510000；2.佛山市中医院，广东 佛山 528000)

肘关节恐怖三联征由肘在伸直位遭受纵轴方向高能量压缩剪切暴力而引起，损伤累及的范围广、结构复杂且破坏严重，治疗难度大，若未能妥善、全面的治疗，将导致肘复发性不稳定、再脱位、关节僵硬、骨化性肌炎、畸形愈合及不愈合、神经损伤等各种并发症的发生[1]。回顾本院于2013年3月至2017年6月运用铰链式外固定架配合带线锚钉固定骨折、修补周围韧带治疗肘关节恐怖三联征患者27例，并发症少，临床疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组27例，男16例，女11例；年龄23～59岁，平均37.8岁。致伤原因：交通车祸伤12例，高处坠落伤9例，运动摔伤6例。左肘关节11例，右肘关节16例。合并其他部位骨折4例。患者均于门诊行手法复位脱位的肘关节，入院后常规拍摄X线片及肘关节三维重建明确骨折类型。本组病例中桡骨头骨折按改良的Mason分类法[2]分为：Ⅰ型8例，Ⅱ型16例，Ⅲ型3例。尺骨冠状突骨折按Regan-Morrey分型[3]分为：Ⅰ型15例，Ⅱ型10例，Ⅲ型2例。受伤至入院时间3～32 h，平均15.4 h。入院至手术时间4～10 d，平均6.3 d。所有患者未合并血管神经损伤。

1.2 手术方法 患者仰卧位，臂丛神经阻滞或全身麻醉，患肢外展置于侧台，27例患者均采用肘关节内、外侧联合入路。先屈肘45°，取肘内侧入路，以内上髁为中心作一长约8 cm弧形切口，分离皮下组织至筋膜，沿旋前圆肌与肱肌间隙分离，切开内侧关节囊，暴露内侧副韧带和冠状突骨折块。再于外上髁沿皮纹向下跨过桡骨头做一长约5 cm切口，向下沿肘肌与尺侧腕伸肌之间分离，显露深层的肘外侧副韧带和关节囊。有时可发现外侧软组织结构撕裂，为避免进一步加重肘周围软组织损伤，应从原始裂口进入肘关节。充分冲洗关节腔，清除碎骨。

冠状突骨折及内侧副韧带复合体处理：本组I型15例及Ⅱ型10例于骨折原位置打入1～2枚Twinfix Ti带线缝合锚钉，然后于骨面肌腱交界处交叉缝合，打结压紧骨块固定；Ⅲ型2例以微型钢板固定。术中探查损伤的内侧副韧带复合体及内上髁撕脱骨折，均使用锚钉修补固定。

桡骨头骨折及外侧副韧带复合体处理：8例Ⅰ型骨折不予固定；16例Ⅱ型骨折使用1～3枚可吸收棒固定；3例Ⅲ型骨折，1例桡骨小头严重粉碎，以巾钳辅助下恢复大致轮廓后，先以多枚克氏针拼接、临时固定，再以2～3枚可吸收棒固定。2例因桡骨头粉碎严重，无法恢复与桡骨颈的连续性，固定困难，行金属桡骨头假体置换。骨性结构修复后，均以锚钉缝合修补于肱骨外上髁撕脱骨折及撕裂的桡侧副韧带复合体。检查关节活动及稳定性满意后，安装铰链外固定架。

1.3 术后处理 术后常规抗生素3～5 d预防感染。术后第2天即可行腕、肩关节主动活动，分时段、循序渐进地开始功能康复锻炼，有限制地行肘关节的屈伸锻炼，于肘屈曲90°下作前臂的旋转锻炼，每天锻炼1 h，余时间固定于屈肘90°前臂中立位。术后4周内为预防肘关节复发性关节脱位或不稳定，应避免肘关节过度旋后、伸直，定期复查肘关节X线片了解骨折愈合情况，逐渐增加关节活动范围。根据骨折愈合情况和软组织修复状况，拆除外固定支架，平均6～8周。术后每月定期随访直至骨折愈合，末次随访采用Mayo肘关节评分系统[4]评价患者功能，随访期间记录患者并发症情况。

2 结 果

27例患者均获随访，随访时间12～33个月，平均18.4个月。肘关节伸0°～20°，平均13.4°；屈100°～145°，平均135°。前臂活动范围：旋前50°～90°，平均70°；旋后45°～80°，平均65°。根据Mayo肘关节功能评分标准评价，优18例，良5例，可3例，差1例，优良率85.2%。3例肘关节异位骨化，2例肘创伤性关节炎，对关节活动均未见明显影响，未作特殊处理；所有病例均无复发性肘关节脱位或不稳发生，未出现血管神经、钉道术口感染、内固定松动等并发症。

典型病例为一41岁女性患者，车祸伤致右肘部肿痛、畸形、活动障碍2 h，就诊时患肢远端指动、血运、感觉正常，门诊即予手法整复肘关节脱位，行小夹板外固定，并拟诊断为“右肘恐怖三联征”收入院。入院后第3天行肘关节内、外侧联合入路铰链式外固定架联合缝合锚钉内固定术，术后常规预防感染，循序渐进指导功能锻炼。术后14个月电话随访：患者肘关节屈伸功能恢复满意，活动无疼痛等不适，疗效满意。手术前后影像学资料见图1～3。

图1 术前X线片、CT片示右肘关节向内后方脱位，伴桡骨小头、尺骨冠状突骨折，碎块分离

图2 术后2 d X线片示右肘关节骨折、脱位复位满意

图3 术后5周复查X线片示骨折对位对线良好，已有明显骨痂生长

3 讨 论

近年来，随着对恐怖三联征的受伤机制及力学方面的研究不断深入，虽达成了许多共识，但仍存在不少争议。针对肘关节恐怖三联征损伤，应采取积极的早期手术治疗，对骨折和脱位进行早期复位固定，对桡骨头、冠状突骨折尽量施行复位内固定(或置换桡骨头)，并重视软组织损伤的处理，重建肘关节同心圆性中心复位，恢复骨与关节的正常解剖关系，增加肘关节的稳定性，以降低并发症发生率[5-6]。目前，较为一致的观点是桡骨头骨折(或行假体置换)和外侧副韧带损伤必须修复，而尺骨冠状突骨折、内侧副韧带损伤修复的必要性及方式仍存在争议[7-9]。但近年越来越多学者倾向于冠状突骨折及内侧副韧带复合体损伤均给予重建，认为这能够增强和维持肘关节的稳定性，且利于关节功能恢复[10-11]。

冠状突的骨折块通常较小，目前多数学者采用经骨钻孔缝线拉索修复，但其增加了手术难度，钻孔也会加重创伤。缝合锚钉技术已广泛应用于骨骼肌肉系统的损伤，尤其在肌腱韧带重建，小骨块的固定及撕脱骨折的复位上有独特的优势。Garrigues等[12]比较了40例肘关节恐怖三联征患者分别采用缝合套索固定技术与联合拉力螺钉或缝合锚钉固定冠状突骨折的疗效，平均24个月的随访结果显示前者稳定性更高，且避免了植入螺钉时造成医源性骨折的风险，而螺钉内固定的技术要求更高且失效率高。Chen等[13]也主张对粉碎的、较小的骨折片采用锚钉缝合固定。本组病例中冠状突骨折I型7例及Ⅱ型18例，均以直接拧入式带线锚钉缝合修复肘关节冠状突骨折及内外侧韧带复合体损伤，与上述两位学者治疗方式相仿，并取得满意疗效。值得一提的是，缝合锚钉治疗肘关节恐怖三联征虽然具有损伤小、操作简单快捷、手术时间短、固定牢靠、抗拔出力强度高等优点，但在治疗过程中锚钉发生迁移、断裂、软组织炎症、骨溶解及骨囊肿形成等并发症也不容忽视[14]。因此，术者须重视理解锚钉的固定原理及熟练掌握锚钉植入、缝合打结技术，才能提升锚钉固定效果，减少锚钉相关技术性并发症。

在铰链式外固定架的选择上，尽管目前尚未主张常规应用，但多数学者普遍认为[15-16]：在肘关节周围的骨性结构和软组织结构均完成修复后，若肘关节仍存在不稳定者，可考虑安装可调式铰链外固定架固定，以便能维持术后肘关节的正常解剖关系和稳定性，避免由于早期进行肘关节功能活动而影响骨折及韧带愈合，避免关节面的过度磨损，保护新形成的关节表面，减少创伤性关节炎等并发症的发生，促进关节功能恢复。Sørensen等[17]对肘关节复杂脱位内固定治疗后残存肘关节不稳定的治疗时发现，肘关节铰链外支架可明显改善6周内的关节稳定性，超过6周的治疗效果不满意，但仍可以增加肘关节稳定性。应该注意的是，安装外固定架最重要的步骤是保证固定针位置的正确和精准安装，为最大程度减小运动阻力以及避免固定针松动，外固定架的中心必须与肘关节旋转中心重合，且肱骨远端固定针必须在肱骨内外髁连线的1.4倍之内方为安全置钉范围，以避免损伤桡神经。旋转中心偏差5°即可引起3.7倍运动阻力增加，偏差10°可达7.1倍，进而会明显增加肘关节运动阻力及固定失效的可能性[18]。本组27例患者均行肘关节铰链式外固定架固定，第3天开始分时段、循序渐进地进行功能康复锻炼，末次随访时1例因损伤严重，骨折迟缓愈合，固定时间过长而发生肘关节僵硬；3例出现肘关节异位骨化患者可能与术前损伤严重、术中瘀血块清除不干净、术后引流不畅等导致局部炎症反应明显，最终形成骨折后异位骨化；2例出现肘创伤性关节炎，结合术前MRI检查发现肱骨小头、滑车切迹等处骨软骨损伤严重，造成关节面欠光整，此种情况可能为发生关节炎的主要原因，这提醒我们在治疗和评估预后时应重视关节软骨的损伤；其余患者肘关节屈伸和前臂旋转功能均恢复良好。根据Mayo肘关节功能评分标准评价，优良率为85.2%。

手术经验：a)I型冠状突骨折在冠状突骨折基底部钻孔后，将锚钉植入孔内并埋头，后用锚钉尾端的线缆穿前关节囊，通过牵拉可将骨折碎片复位。Ⅱ型骨折直视下复位后以合适规格的锚钉将骨折块联合前关节囊缝合固定于原骨位。b)对于内外侧副韧带复合体的损伤，根据损伤、撕裂的具体位置，常规使用缝合锚钉在肌腱附着点原位加强缝合，先分别把撕裂的外侧副韧带复合体和内侧副韧带复合体固定在肱骨外上髁和肱骨内上髁原来的位置，再利用锚钉上所带的尼龙丝线加强缝合外侧副韧带复合体和内侧副韧带复合体。c)该手术方式主要适应于I型、Ⅱ型冠状突骨折，对于Ⅲ型或粉碎性的冠状突骨折，锚钉固定不牢靠，容易发生迁移。另外，锚钉固定价格相对昂贵，加重患者经济负担，这限制了它的应用。

综上所述，我们运用锚钉缝合修复尺骨冠状突骨折、内外侧副韧带复合体，联合铰链式外固定架治疗肘关节恐怖三联征，操作简单，创伤小，固定牢靠，可增强肘关节的稳定性，使肘关节早期、安全的功能煅练，利于防止肘关节僵硬，促进骨折愈合及损伤韧带的修复，临床疗效确切。