刘涛，李清，沈宁博，刘军

当阳市人民医院泌尿外科，湖北当阳444100

肾癌的恶性程度较高，且发病率和病死率均较高，严重影响患者的生活质量和生命健康。肾癌的治疗以放化疗、手术治疗等方法为主，但由于肾癌对放化疗的敏感度较低，大多数患者采用放化疗达不到预期治疗效果，因此手术治疗成为目前肾癌的最佳治疗方式[1]。近年来中国影像学技术飞速发展，且人们的健康知识水平升高，均为小肾癌（肿瘤直径≤7 cm）的早期发现创造条件，使目前大部分小肾癌可尽早检出，故小肾癌手术方式的选择成为学术界研究的重点与难点[2]。肾癌根治术（radical nephrectomy，RN）为目前治疗肾癌的标准方法，可完整切除肿瘤组织，降低复发风险，但因术中摘除整个患肾而严重影响患者的肾功能，甚至导致肾功能衰竭等并发症发生。肾部分切除术（partial nephrectomy，PN）可以在保证切除肿瘤组织的条件下尽可能保留功能正常的肾单位，具有降低对侧肾负担的优点，已成为T1a期肾癌最佳的手术方式，但目前临床对于是否能将PN术式广泛应用于T1b期肾癌的治疗仍存在众多不同意见[3]。本研究分析PN与RN治疗T1b期肾癌的近期疗效及对生活质量的影响，旨在探讨PN治疗T1b期肾癌的可行性及安全性，为患者选择最佳手术治疗方式提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2007年1月至2012年1月于当阳市人民医院接受手术治疗的T1b期肾癌患者的临床资料。纳入标准：①经病理学检查确诊为T1b期肾癌；②临床资料完整。排除标准：①合并肾功能衰竭、肾结石、双侧肾肿瘤者；②合并其他严重器质性病变者。根据纳入和排除标准，本研究共纳入64例T1b期肾癌患者。根据手术方式的不同将患者分为PN组（n=30）和RN组（n=34），两组患者的性别、年龄、肿瘤直径、肿瘤位置和病理分型比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 PN组 行开放PN术式。患者以健侧卧位进行全麻；于第11肋间切口；游离肾动脉并打开肾周筋膜，游离肾脏使肿瘤完全暴露，阻断肾动脉；锐性完整切除肿瘤，切除过程中将叶间血管以钛夹夹闭；缝合出血点与集合系统，并缝合肾实质，开放肾蒂，观察创面有无明显渗血；于肾窝置引流管，缝合切口。

表1 两组患者的基本临床特征

1.2.2 RN组行开放RN术式。患者以健侧卧位进行全麻；于第11肋间切口；入腹膜后间隙，自腹膜后分离肾动静脉，分别结扎离断，同时切断输尿管；沿腹膜钝性和锐性分离肾脏内侧、上极与下极，完整取出肾及脂肪囊；于肾窝置引流管，缝合切口。

1.3 术后随访

术后3个月指导患者再次入院行影像学复查，此后每半年对患者进行一次门诊随访或电话随访，连续随访5年。

1.4 观察指标

比较两组患者的围手术期情况，包括手术时间、术后住院时间、术中热缺血时间、术中出血量、并发症发生率。记录两组患者术前、术后3个月、术后6个月的肾功能，术前与术后6个月的性功能、生活质量，术后1、3、5年的总生存率（overall survival，OS）、无复发生存率（recurrence-free survival，RFS）。肾功能采用肾小球滤过率估计值（estimated glomerular filtration rate，eGFR）评估，并根据改良后简化肾脏病膳食改良实验（modification of diet in renal disease，MDRD）公式计算：eGFR=186×（血清肌酐水平）－1.154×（年龄）－0.203×0.742（女性）[4]。性功能根据改良版国际通行的性功能评价方法[5]进行评估，涵盖3个方面（性欲、勃起功能、患者及其配偶的性生活满意度），总评分满分为100分，分值越高，性功能越强。生活质量根据癌症患者生活质量测定核心量表（EORTC QLQ-C30）[6]进行评估，量表包括功能领域、症状领域、单项项目及总体健康状况共4个领域；各领域总分为100分，功能领域和总体健康状况分值越高，生活质量越好；症状领域及单项项目分值越高，生活质量越差。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况的比较

PN组患者的手术时间长于RN组，术后住院时间短于RN组，术中出血量少于RN组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的术中热缺血时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。PN组中，2例患者出现出血，并发症总发生率为6.67%（2/30）；RN组中，1例患者出现出血，1例患者出现感染，并发症总发生率为5.88%（2/34）；两组患者的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者围手术期情况的比较（± s）

表2 两组患者围手术期情况的比较（± s）

注：*与RN组比较，P＜0.05

组别P N组（n=3 0）R N组（n=3 4）1 2 1.5 1±1 0.5 4*1 0 9.8 6±1 0.9 1 1 1.6 4±1.2 1*1 2.3 9±1.3 4 2 1.6 7±2.6 4 2 0.5 8±2.3 2 8 1.6 9±1 8.5 4*9 2.1 7±1 6.6 3手术时间（m i n）术后住院时间（d）术中热缺血时间（m i n）术中出血量（m l）

2.2 术前、术后 3个月、术后 6个月eGFR水平的比较

术后6个月内，两组患者均无死亡病例。术后3个月PN组患者的eGFR水平较术前降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后6个月PN组患者的eGFR水平较术后3个月升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后6个月，RN组患者的eGFR水平较术前降低且低于同时间点PN组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 两组患者术前、术后 3个月、术后 6个月eGFR水平的比较（ml/min，± s）

表3 两组患者术前、术后 3个月、术后 6个月eGFR水平的比较（ml/min，± s）

注：a与本组术前比较，P＜0.05；b与本组术后3个月比较，P＜0.05

组别PN组（n=30）RN组（n=34）t值P值术前99.67±9.88 98.54±9.37 0.469 0.641术后3个月93.69±7.59a 95.54±7.74 0.963 0.339术后6个月98.71±8.63b 91.64±7.31a 3.548 0.001

2.3 术前和术后 6个月性功能评分的比较

术后6个月，RN组患者的各项性功能评分均较术前降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后6个月，RN组患者的各项性功能评分均低于PN组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

2.4 术前和术后 6个月QLQ-C30评分的比较

术后6个月，两组患者的功能领域和总体健康状况评分均较本组术前升高，症状领域及单项项目评分均较本组术前降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后6个月，PN组患者功能领域和总体健康状况评分均高于RN组，症状领域及单项项目评分均低于RN组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表5）

表4 两组患者术前和术后 6个月性功能评分的比较（± s）

表4 两组患者术前和术后 6个月性功能评分的比较（± s）

注：a与同一时间点RN组比较，P＜0.05；b与本组术前比较，P＜0.05

指标性欲勃起功能患者及其配偶性生活满意度总评分术前术后6个月术前术后6个月术前术后6个月术前术后6个月2 2.6 9±3.5 4 2 2.5 7±3.4 8 a 2 2.8 6±3.8 1 2 1.1 6±3.6 7 a 2 5.2 1±4.3 2 2 5.1 7±4.1 9 a 7 1.4 5±4.8 1 7 1.1 5±4.2 9 a 2 2.9 7±3.1 8 1 8.1 5±3.2 1 b 2 2.2 3±3.7 5 1 9.3 8±3.2 4 b 2 6.1 5±4.0 1 2 4.0 9±4.1 7 b 7 1.8 3±4.6 3 6 2.6 8±3.8 4 b时间P N组（n=3 0）R N组（n=3 4）

表5 两组患者术前和术后 6个月QLQ-C30评分的比较（± s）

表5 两组患者术前和术后 6个月QLQ-C30评分的比较（± s）

注：a与本组术前比较，P＜0.05；b与同一时间点RN组比较，P＜0.05

项目 时间PN组（n=30）RN组（n=34）功能领域 术前43.85±7.6443.17±7.42术后6个月53.69±8.27ab48.62±8.13a症状领域 术前56.16±6.5955.94±6.38术后6个月43.41±7.32ab49.24±7.25a单项项目 术前44.81±8.6344.29±8.52术后6个月34.98±7.31ab39.16±7.49a总体健康状况 术前39.32±6.4739.84±6.59术后6个月48.38±7.46ab43.96±7.34a

2.5 生存情况的比较

随访5年，PN组患者术后1、3、5年的OS分别为100%、93.3%和86.7%，与RN组的100%、94.1%和91.2%比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；PN组患者的1、3、5年的RFS分别为96.7%、90.0%和80.0%，与RN组的100%、91.2%和82.4%比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（图1、图2）

图1 PN组（ n=30）和RN组（ n=34）患者的生存曲线

图2 PN组（ n=30）和RN组（ n=34）患者的无复发生存曲线

3 讨论

肾癌高发于老年男性人群，其在泌尿系统恶性肿瘤中的发病率较高[7]。临床研究表明，RN术式可以完整切除患肾，不仅可以避免多灶性肿瘤所致的术后复发，还可以降低肿瘤转移风险，利于控制肿瘤复发与转移，为目前治疗局限性肾癌的最佳术式[8]。随着人们对健康的重视和医学诊断技术的发展，直径不超过7 cm的小肾癌的检出率逐渐升高。因RN切除整个患肾可引起对侧肾单位出现代偿而使患者术后的肾功能减退，增加肾功能衰竭等严重肾损害的发生风险，也对小肾癌患者造成不必要的损伤，故临床对于此类小肾癌是否选用RN作为标准术式具有不同意见，保留正常肾单位的PN术式受到学术界的广泛关注[9]。

既往研究认为，手术阴性切缘需≥1 cm才可完全控制肿瘤发展，但目前国内外学者倾向于只要切除彻底，边缘大小与肿瘤复发或转移无关这一说法[10]。而循证医学表明，早期小肾癌行PN术式可达到与RN术式相同的治疗效果，且具有降低术后肾功能不良事件发生率的优点[11]。故PN术式应用于小肾癌的治疗中具有积极意义，可改善患者术后肾功能减退状况。

目前对于直径为4～7 cm的T1b期肾癌行PN术式的可行性与安全性仍存在争议。有学者认为，虽然T1b期肾癌大部分为生物学行为良好的高分化肿瘤，但T1b期肾癌并非全部为低恶性，也存在早期转移的风险，因此PN术式应用于T1b期肾癌的治疗需慎重[12]。本研究结果表明，PN组和RN组患者术后1、3、5年的OS和RFS比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明采用PN术式和RN术式对T1b期肾癌患者的肿瘤控制情况大致相同，提示PN术式对控制肿瘤发展的效果也较好。本研究中，PN组患者术后生活质量总体健康状况评分高于RN组患者，说明PN术式对提高T1b期肾癌患者的生活质量具有积极意义，与Mir等[13]的研究结果一致。本研究结果显示，PN组患者的手术时间长于RN组（P＜0.05），但两组患者术中热缺血时间和并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），说明PN术式虽然因手术难度较大而延长了手术时间，但患者因手术所受的创伤并未加剧，故术后并发症风险亦未增加。有研究发现，术中热缺血时间越长，术后肾功能受损的风险越大[14]。这也提示，PN术式不仅未增加手术创伤，还因术中不损害正常肾结构和功能，而利于术后肾功能恢复。不仅如此，PN组患者的术中出血量少于RN组，术后住院时间短于RN组，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示采用PN术式肾癌患者的术后恢复情况优于采用RN术式的患者。

本研究还发现，PN组患者术后肾功能先下降，后可恢复至正常水平，而RN组患者术后肾功能可维持于术前水平，但持续一段时间后肾功能开始逐渐下降。究其原因可能是PN组因手术时间延长等原因造成患者术后近期肾功能减退，但对远期肾功能无影响；而RN组因将患肾完全切除，术后近期虽可由健侧肾代偿，但远期肾功能可持续降低。王媛媛等[15]的研究认为，对于肾脏恶性肿瘤患者，RN术后患者的肾功能常发生恶化，对患者生活质量造成严重影响，本研究结果与之一致。另外，PN组患者术后性功能恢复情况优于RN组，且总体生活质量优于本组术前和同时间点RN组患者。分析其原因可能与PN术式可以保留功能性肾单位，减少术中机械刺激，促进患者术后肾功能及其他机体功能恢复有关。这也表明，PN术式可在一定程度上提高T1b期肾癌患者的近期治疗效果。

综上所述，PN术式可在保证肿瘤切除的条件下保留T1b期肾癌患者的肾单位与肾功能，从而提高患者的生活质量，改善患者的术后肾功能与性功能，显著提高治疗效果。