刘文居 滕文浩 肖 军 魏 丞 刘 胜 臧卫东

福建医科大学附属肿瘤医院 福建省肿瘤医院胃肠外科，福建福州 350014

随着国人防癌意识的不断提高，越来越多的早期胃癌被诊断并得到了及时治疗。近年来，腹腔镜技术不断发展，单孔腹腔镜技术（single incision laparoscopic surgery，SILS）应运而生并成为近年的一个热门话题[1-2]，但关于单孔腹腔镜胃癌根治术却鲜有报道[3-5]，主要由于其存在同轴效应和暴露等问题，行胃癌淋巴结清扫和消化道重建被认为存在难以逾越的技术障碍，近年，在单孔腹腔镜基础上增加一个操作孔的技术（single incision plus one port laparoscopic surgery，SILS+1）逐渐受到腹腔镜外科医师的关注。现将我们2017年9月～2018年7月利用单孔加一孔腹腔镜技术（SILS+1）治疗远端胃癌患者的经验报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年9月～2018年7月期间我院胃肠外科单一主诊组采用完全腹腔镜手术治疗远端胃癌患者的临床资料。纳入标准：（1）术前行胃镜、彩超、腹部CT等检查诊断为远端胃胃癌，评估肿瘤最大径＜5cm，浸润深度小于T3，排除远处转移；（2）行D2淋巴结清扫术；（3）患者及其家属术前均签署手术知情同意书。排除标准：（1）患者资料不完整；（2）术中探查发现肿瘤浸润深度达T4a。符合条件的患者共75例，30例采用SILS+1（单孔组），45例采用传统完全腹腔镜手术，从中按照1：1的比例进行倾向性评分匹配选出30例患者作为全腔镜组，对两组的临床资料和手术结果进行分析。匹配因素包括：年龄、性别、体重指数、美国麻醉师协会手术风险分级、肿瘤最大径和病理TNM分期。两组患者基线资料具有可比性。见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 手术方法

两组患者均由同一组手术医师施行手术，手术组医师在此之前已具有800例以上腹腔镜辅助胃癌D2根治术临床实践，且有5年以上200多例完全腹腔镜胃癌根治术操作经验[6-7]。患者均采用气管插管静脉和吸入复合全身麻醉，仰卧位，双腿分开，全腔镜组采用五孔法进行腹腔镜手术，单孔组于患者脐周自然皱褶处取 3 ～ 4cm切口（见图1），置入国产康基XV型套管穿刺器（见图2），建立气腹并维持压力在13mm Hg，分别置入 30°腹腔镜，无损伤抓钳和分离钳等普通腹腔镜操作器械（见图3），于左腋前线肋下2cm处行约1.5cm切口，置一辅助12 mm Trocar，作为主操作孔，置入超声刀，助手左手负责器械的稳定（见图4）。进入腹腔后常规探查腹腔及盆腔。完成根治性远端胃切除后，在距Treitz韧带30cm处空肠对系膜缘打开一小孔，置入60mm直线切割器一脚向肛侧推送，其另一脚插入残胃，完成残胃空肠侧侧吻合，无损伤抓钳抓持端侧吻合共同开口的残胃壁及空肠，必要时缝合1 ～2针，再次置入60mm直线切割器予以切断，完成吻合。距上述吻合口下25cm左右空肠系膜缘用超声刀各打开一小孔，经小孔置入60mm直线切割器之两脚同法完成近远端空肠侧侧吻合。左上腹Trocar孔处放置引流管于胃肠吻合口附近，关闭气腹，取出远端胃标本，逐层关腹并固定引流管（见图5）。

图1 手术切口示意图

图2 单孔腹腔镜操作平台

图3 腔镜手术所用器械

图4 术中Trocar分布情况照片

1.3 观察指标

观察并记录术中及术后情况。包括手术时间、术中出血量、切口长度、术后首次下地时间、首次排气时间、腹腔引流管拔除时间、术后前3d疼痛评分、住院天数、肿瘤最大径、淋巴结清扫枚数、肿瘤远近切缘距离等。其中疼痛评分采用视觉模拟评分法。详细记录十二指肠残端瘘、吻合口漏、吻合口出血、吻合口狭窄、残胃无力、肠梗阻等吻合术相关并发症及胰瘘、淋巴瘘、膈下脓肿、腹腔及肺部感染等与吻合术无关的并发症[8]。采用门诊和电话方式进行随访至术后30d，了解患者术后生存情况，随访时间截至2018年8月30日。

1.4 统计学处理

运用SPSS20.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期结果比较

两组均无中转开腹或腹腔镜辅助手术，均行根治性远端胃大部切除+D2淋巴结清扫+Braun吻合术，术后病理切缘均为阴性，单孔组总切口长度更短，首次下地时间及排气时间更早，术后疼痛更轻，术后住院时间更短。见表2。

2.2 并发症情况

单孔组发生并发症2例（6.7%），全腔镜组3例（10.0%），两组差异无统计学意义（χ2=0.640，P＞0.05）。单孔组腹腔感染和肺部感染各1例，全腔镜组肺部感染、切口感染和吻合口出血各1例，无明显吻合术相关并发症发生，均经保守治疗后治愈。两组均无围手术期死亡病例。

表2 两组患者的围手术期结果比较（± s）

表2 两组患者的围手术期结果比较（± s）

项目单孔组 全腔镜组 t P手术时间 （min） 153.2±17.3 146.3±13.4 1.742 0.092术中出血量（mL） 29.0±20.1 25.0±14.0 1.295 0.205辅助切口长度（cm） 4.1±0.4 4.1±0.5 0.343 0.734总切口长度（cm） 5.6±0.4 7.1±0.4 -18.227 0.000首次下地时间（h） 22.7±2.7 27.9±3.5 -6.980 0.000首次排气时间（h） 48.6±4.0 54.5±3.7 -7.145 0.000引流管拔除时间（h） 34.9±10.7 36.8±10.5 -0.633 0.532术后住院天数（d） 7.4±1.1 8.1±1.4 -2.189 0.037肿瘤近切缘距离（cm） 5.7±0.5 5.7±0.5 -0.775 0.445肿瘤远切缘距离（cm） 3.3±0.4 3.4±0.4 -1.183 0.246淋巴结清扫数目 （枚） 25.8±7.5 24.7±7.7 0.458 0.650术后疼痛评分（分）术后第1天 2.4±0.6 2.8±0.6 -2.257 0.032术后第2天 1.9±0.4 2.5±0.6 -5.114 0.000术后第3天 1.3±0.5 1.8±0.5 -3.026 0.005

3 讨论

腹腔镜胃癌根治术与传统胃癌根治术相比，具有手术创伤小、疼痛轻、住院时间短等优点。腹腔镜远端胃癌根治术已被第4版的日本胃癌治疗指南接受为早期胃癌的标准治疗方案之一[9]。

随着腹腔镜外科技术的不断提高和微创外科医生的不懈努力与追求，单孔腹腔镜技术逐渐兴起并成为热点。利用脐周3～4cm小切口完成所有的操作，故而其腹壁的完整性破坏更少，术后疼痛更轻，更早下床活动，恢复更快，术后切口相关并发症更少，同时也更美观，住院时间缩短[10-11]，这与本研究的结论相一致，而胃癌手术相对比较复杂，且需消化道重建，手术难度较大，直到2011 年才出现报道[3-4]。近年，国外学者Lee等[12]报道了19例运用机器人单孔操作平台行胃癌手术，但结合我国医疗情况，达芬奇机器人在很长时间内难以得到普遍开展。

本研究回顾性分析了单孔加一孔腹腔镜远端胃癌手术患者的临床资料，发现其在手术时间、出血量、肿瘤切缘距离、淋巴结清扫数目等指标上与完全腹腔镜手术报道无明显差异[13-14]。但总切口长度显著缩短，术后疼痛更轻，属于轻微疼痛，有助于患者尽早下床活动并减少临床吗啡类药物的使用，从而促进肠道功能恢复，缩短住院时间，因此，该术式是安全可行的且具有良好的临床应用前景。

国内单孔或单孔加一孔腹腔镜治疗胃癌亦鲜有报道，且例数均不多[5，15]，主要考虑与以下几点因素有关：（1）仅有1个辅助操作孔，与术者左手完美配合仍缺少“操作三角”，暴露术野相对更难，且需频繁变换；（2）操作器械与腹腔镜间距小且呈平行状态，易互相干扰，进行缝合打结需平行牵拉，双手操作难以实现，存在同轴效应，影响深度和距离的判断，操作精准度下降；（3）胃癌根治手术操作复杂，且需消化道重建，难度较大。笔者认为，认清以上三大因素，结合自身实际，有助于我们顺利开展此项技术。（1）左腋前线肋下约2cm处置一Trocar，结合我国实际，目前学者鲜有行胃癌根治术后不留置引流管的，笔者就巧妙地利用放置引流管该孔道，采用单孔加一孔腹腔镜（SILS+1）技术，不仅多了1个辅助操作孔道，且为主操作孔，使超声刀与副操作孔及腹腔镜间距拉大，同时又不形成平行状态，避免同轴效应，从而不易互相干扰，进行缝合打结也相对容易，并用倒刺线关闭空肠系膜，因此，在选择合适的患者行该术式，笔者尚未有中转为开腹或常规腹腔辅助手术。（2）胃的层次结构比较复杂，可先行相对简单的根治性远端胃大部切除手术，同时选择BMI较小且分期较早的无腹部手术史病例。（3）积累完全腹腔镜胃癌根治术的手术经验，熟悉腹腔镜下消化道重建，笔者团队在尝试单孔加一孔腹腔镜手术前已经完成200余例的完全腹腔镜下胃癌根治术，积累了较丰富的操作经验，故我们的手术时间并没有明显延长，同时清扫淋巴结枚数和远近端切缘都比较满意。（4）在视野及暴露尚可情况下，勿频繁变动，可充分利用腹腔镜小纱布的垫、挡等方式来进行局部微暴露。（5）清扫前我们常规悬掉肝左叶，减轻助手的暴露困难，同时助手只有一支器械经单孔处协助暴露，重新牵拉暴露，易与腹腔镜相互干扰，使用加长腹腔镜器械可减少手柄与腹腔镜底座相互影响。（6）康基XV型套管穿刺器配有四个孔，除两个小号器械操作孔外，另外两孔均可进腹腔镜镜身，便于在狭窄的空间内调整腹腔镜身与操作杆的位置，而且其中一个为12mm操作孔，必要时可经该孔置入线型闭合器进行操作。（7）术中通过调节体位，利用重力作用协助暴露，充分利用 30°角镜头娴熟地调整适合的观察角度，尽量让腔镜位于操作杆上方，使用一体机可避免手柄与光纤互相影响，使术野更好地得到暴露且不易被干扰。

综上，本研究初步证明对于娴熟腹腔镜技术的中心，单孔加一孔腹腔镜远端胃癌根治术是安全且可行的，近期疗效较好。但因患者例数较小，随访时间较短，其长期疗效尚待更大样本的长期随访研究。