中药十八反甘草组同方配伍规律

2018-12-25郭猛崔娜王伟

中国中医急症 2018年12期

郭猛崔娜王伟

（中国中医科学院广安门医院南区，北京 102600）

中药配伍禁忌是指临床组方用药时，“十八反”“十九畏”等禁忌药物不宜合用。如果配伍不当，会导致副作用增强，或毒性作用增强的现象。中药配伍禁忌“反药”有关的文献记载，最早见于我国最早的本草著作《神农本草经》中，“当用相须相使者良，勿用相反者”［1］。“十八反”作为中药配伍禁忌的主要内容起始于金元时期以后，该术语最早见于张子和《儒门事亲》的十八反歌中，列述了3组相反药［2］，分别为乌头组、甘草组和藜芦组。中药“十八反”虽为配伍禁忌，但无论是古代医家还是近代临床，均有十八反药组同用情况发生。其中尤以甘草组十八反药组临床应用情况居多。“十八反”甘草药组，由甘草和甘遂、海藻、大戟、芫花五味中药构成。为了系统理清“十八反”甘草组在古今的临床运用情况，本研究考察了古代中医方剂中关于“十八反”甘草组的具体应用情况，以及“十八反”在近代的临床应用、毒理研究，以期对“十八反”甘草药组临床应用和现代中药的研发提供一定的思路。

1 “十八反”甘草组在古今的临床应用情况及规律分析

“十八反”虽然作为中药配伍禁忌的主要内容，但在古代各医家临床医案中均可以看到相应的应用。古代医家遣方用药中应用“十八反”药对配伍治疗的例证并不鲜见。关于“十八反”同方配伍应用，虽然历代医家的争议很大。但是其卓越的临床疗效，不得不让我们思考十八反在临床应用中的合理性。

本次研究以中药方剂数据库中所收入96592首方剂为对象，从历代方剂中检索出含“十八反”甘草组药对同方配伍的方剂共240次。数据分析见表1“十八反”甘草组同方配伍频次和表2含“十八反”甘草组中药的古代代表方剂。

表1 “十八反”甘草组同方配伍频次

表2 含“十八反”甘草组中药的古代代表方剂

分析“十八反”中药的古代代表方剂，我们可以知道在历代方书中“十八反”同方配伍的记载并不稀少，甚至比较普遍。从汉代医圣张仲景的《金匮要略》，到唐代药王孙思邈的《千金方》《千金要方》《备急千金要方》，以及金元四大家张从正、李东垣的著作中，都可以看到“十八反”甘草组临床应用的身影。将“十八反”甘草组同方配伍的方剂240次进行归类，结果可见“十八反”同方配伍的方剂主要的临床应用在病机复杂的沉疴痼疾方面，主治病证主要包括瘰疬瘿瘤、痰涎喘嗽等方面。

如表2，我们可以看到，历代医家在治疗瘰疬、瘿瘤马刀等病证上，都有一定的相似性。虽然选方不同，但是都不约而同地选择了“十八反”中药组的海藻、甘草两味中药。如《医宗金鉴》海藻玉壶汤，主治清热消瘿、软坚散结，治疗瘿瘤初起，或肿或硬而未破者。《玉机微义》妙灵散，用于瘰疬马刀，腋下生者。《儒门事亲》通气丸，主治瘿气肿喉肿塞，《玉机微义》的妙灵散，主治瘰疬马刀。同样历代医家在治疗痰喘咳嗽方面，则会选甘草与甘遂、大戟、芫花进行配伍。如《金匮要略》的甘遂半夏汤主痰饮，治留饮脉伏，其人欲自利。《千金方》的泻满汤、厚朴汤、陷胸汤，治痰饮咳喘。《宣明论方》松花膏，主治劳嗽经久，一切痰涎肺积喘嗽。对于饮症及水肿症的治疗，则选取甘草与甘遂、海藻、大戟、芫花四味中药同时联用，以增强峻下水肿，泻水逐饮的功效。如《千金方》中的陷胸汤，《备急千金要方》中的大五饮丸都属于此类典型代表方剂。

除了以上3种简单配伍以外，另外还有一些特殊的配伍方式。综合分析十八反甘草组的同方配伍，我们发现“十八反”甘草组的同方配伍除了与相应的中药密切相关外，配伍环境对“十八反”甘草组的临床应用起着十分重要的作用。左艇等通过研究发现，与甘草组炙甘草反药组配伍前5名分别为茯苓、桂枝、白芍、牡丹皮、炒桃仁［3］。虽然此种研究方法值得商榷，因为中医临床配伍的灵活性以及因时、因地、因人的特点。但是该研究对于“十八反”甘草组的临床配伍依旧具有一定的参考价值。关于“十八反”甘草组同方配伍，药物的加工方法、剂型、药材基源、品种范围都直接决定了“十八反”甘草组药物同方配伍最后的功效和毒性。

综上，“十八反”甘草组可以看作是相对性的配伍禁忌，在某些病例中表现为禁忌，某些病例中却可以应用，起到意想不到的临床疗效。即“十八反”甘草组在一定的配伍条件下和一定的配伍比例、病证条件中发生相应的治疗效果。

2 “十八反”甘草组在近代的临床应用及现代研究

关于中药“十八反”甘草组在近代的应用，有大量的具有代表性的中医医案的临床研究可以提供相应的依据。

2.1 “十八反”甘草组的中医医案十八反甘草组近代的中医应用情况。据文献记载，清末医家蒲辅周用甘草、甘遂治疗“痰迷心窍”，海藻与甘草同用，用于软坚消结［4］。国医大师朱良春临床运用海藻与甘草同用治颈淋巴结核、单纯性及地方性甲状腺肿大、肿瘤；海藻、甘遂与甘草同用治疗胸腔积液、渗出性胸膜炎等［5］。此外，有报道用甘遂配伍甘草治疗癌性胸水、急性肾功能衰竭，瓜蒌配附子治疗急性心肌梗死，冠心病合并病态窦房结综合征、顽固性胸痹等［6］。

2.2 “十八反”甘草组的现代研究近代的实验报道中有不少证明“十八反”药物同方配伍的治疗作用。其中，以海藻与甘草同用治疗瘿瘤、乳癖、瘰疬等病和甘草配伍甘遂，配伍大戟，配伍芫花治疗痰饮咳喘最为居多。关于海藻与甘草同用治疗瘿瘤、乳癖的临床研究。邢淑梅等以海藻与甘草配伍治疗急性乳腺炎、乳腺小叶增生，获得良效［7］。邓兴龙等报道，海藻配伍甘草，可使瘿瘤消退，不会复发［8］。陆秀萍临床应用海藻10 g，生甘草6 g配伍其他中药治疗子宫囊肿，取得较好疗效，未发现明显毒副作用［9］。关于甘草配伍甘遂、大戟、芫花治疗痰饮咳喘的临床研究。王延章以大戟与甘草和其他方药配伍，治水湿所致的肿胀喘满、痰饮积聚、水肿症、大便秘结、腑实燥屎证，均有效；以芫花配伍甘草治水肿胀满之胸腔积液、腹水证，治精神失常之狂躁证，也均收到良效，无毒性反应［10］。杨胜辉等常用甘遂与甘草配伍治疗癌性胸水、急性肾功能衰竭，亦收到良效［11］。从物质基础角度看“十八反”甘草组的配伍运用，陈希琛等研究发现，甘草与甘遂在煎煮过程中甘草酸能与甘遂甾萜形成分子复合物，增加了甘遂的毒性成分甾萜类物质的溶出率，使煎液的毒性成分增加［12］。金恩波等采用腹腔注射芫花或海藻煎剂，皮下注射甘草煎剂，发现随着甘草剂量增加，芫花的毒性随之增加［13］。研究提示毒性的增加不是由于混煎过程中的理化性质的变化，而可能是药物进入动物机体后产生相互作用的结果。研究还发现，甘遂可能通过诱导大鼠CYP2E1的表达与活性上升，促使其所含的前致癌物质和前毒物转化为致癌物和毒物，导致对机体的毒性作用，进而在mRNA水平、蛋白表达、酶活性水平上验证了甘遂、甘草可能存在基于药物代谢酶机制的药物间相互作用［14］。甘遂与甘草配伍使用时，甘草对CYP2E1活性的诱导能力更强。因此甘草可促使甘遂所含致癌物质和前毒物转化成为致癌物和毒性物质［15］。

根据“十八反”甘草组药对的现代研究，我们发现“十八反”药对毒性的增加既可以是人体外煎煮，理化性质产生的结果，也可以由药物进入机体后相互作用形成。另外，研究表明，十八反药对的毒性与药物剂量成一定相关性，在一定范围内，会随着甘草剂量的增加而增加。关于“十八反”药对毒性产生的具体机理，研究表明，可能与mRNA水平、蛋白表达和酶活性水平相关。