钟芳 钟碧波

孝感市中心医院内分泌二风湿科，湖北孝感 432000

糖尿病酮症酸中毒（Diabetic ketoacidosis，DKA）是糖尿病患者常见且严重的急性并发症，多由长期胰岛素活性严重缺乏、升糖激素异常升高引发的糖、脂肪、蛋白代谢紊乱所致，患者以高血糖、酮症、代谢性酸中毒、脱水为主要临床表现[1]。DKA患者起病急、病情重、变化快，有着较高的多器官功能衰竭发生风险，但开展早期积极抢救可将患者死亡率控制在5%以内[2]。因此，寻求评估DKA患者病情严重度的客观实验室指标，对于筛选高危患者并实施及时干预有着重要意义。此次研究在总结过往文献经验的基础上，选取血淀粉酶、心肌酶谱指标，就其与DKA患者病情的相关性进行了分析，现予报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

于2014年10月至2017年8月，按照DKA内科学诊断标准[3]，于我院急诊科收治的患者中进行筛选，共选取符合诊断标准且既往无冠心病病史、近期无非甾体类药物使用史的271患者。患者年龄26～79岁，平均（50.91±12.54）岁，病程4个月～17年，平均（6.12±0.48）年；DKA诱因：感染144例，停用药物31例，无诱因34例，其他（放疗、脑外伤等）62例。

1.2 研究方法

1.2.1 观察指标 患者均于入院后立即接受血淀粉酶、心肌酶谱、血糖、血pH值等相关实验室指标检查，给予大量补液、小剂量胰岛素持续静滴、纠正电解质及酸碱平衡紊乱治疗，同时行对症治疗及相关并发症处理，必要时行血液透析[4]。

1.2.2 分组分析 按照患者入院时血pH值进行分组[5]，将血pH值≥7.25者纳入轻度组（n=142），将血pH值介于7.00～7.24范围内者纳入中度组（n=109），将血pH值＜7.0者纳入重度组（n=20），对三组患者血糖、血pH值、血淀粉酶、心肌酶谱检查结果进行对比，运用Pearson相关性分析，计算血淀粉酶、心肌酶谱检查结果与患者血糖、血pH值的相关性。

1.3 统计学方法

对本临床研究的所有数据采用SPSS 19.0进行分析，各项实验室指标均以（x±s）表示，并采用t检验或F检验，相关性分析采用Pearson法，检验水准α设定为0.05。

2 结果

检测心肌酶谱指标包括谷草转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）及肌酸激酶同工酶（CK-MB）。重度组血糖、血pH值、血淀粉酶及AST、CK均高于轻度组、中度组，中度组血pH值、血淀粉酶及AST、CK高于轻度组，差异有统计学意义（P＜0.05），随病情程度加重，患者血淀粉酶、AST、CK逐步升高。三组患者LDH、CK-MB比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

进行Pearson相关性分析，血淀粉酶与病情程度呈正相关（r=0.689，P＜0.05），与血pH呈负相关（r=-0.624，P＜0.05）；肌酸激酶与病情程度呈正相关（r=0.580，P＜0.05），与血pH呈负相关（r=-0.742，P＜0.05）。

除1例患者继发多器官功能衰竭病死、1例自动出院外，其余269例患者经积极救治后临床症状均明显改善，血pH值恢复至7.35～7.45，血糖控制在5.5～11.7 mmol/L范围内，经后续治疗后痊愈出院。

3 讨论

临床明确DKA诊断需符合三个条件，一是血糖水平超过13.0 mmol/L，二是有酮体生成，三是血pH值低于7.3[6]。除高渗性高血糖、感染、急性胰腺炎、乳酸酸中毒、急性肾衰竭、心衰、脑血栓等，部分DKA患者还可并发肺水肿、呼吸窘迫甚至脑水肿、静脉血栓、肺栓塞等症状[7]。因此，DKA的治疗原则不仅包括去除诱因、控制血糖，还包括纠正酸碱失衡、补充液体及电解质等，上述治疗方案的实施均有赖于病情的准确判断，故寻求DKA患者的病情评估指标，一直是临床研究关注的重点所在[8-9]。

DKA患者入院后需进行多项检查，生化指标及血糖水平的变化能够间接反映有效渗透压变化，而有效渗透压较血pH值能够更为直观地体现患者昏迷状态[10]。已有研究发现，血糖每升高5.6 mmol/L，血浆渗透压将相应升高5.5 mmol/L，而细胞外液渗透压的上升可造成细胞内液由胞内向胞外转移，在引发细胞脱水的同时，还可导致细胞外液钠离子稀释，引发相应器官功能障碍[11]。由于DKA发生时机体处于应激状态，故多数学者认为血白细胞等生化指标的升高与患者病情变化存在一致性[12]，然而，由于血糖水平、血细胞计数及分类易受感染、严重脱水等多种因素及酸中毒等合并症的影响，单纯借助上述指标评估患者病情的参考价值有限[13]，本研究超过53%的患者DKA病因与感染有关，说明上述指标的判断价值有限。此外，电解质、血气分析指标需取动脉血标本，取样时间需维持在2～4 h以上，无法满足病情实时监测需要[14]，因此，需寻找新的客观指标用于DKA患者病情的评估。

最新研究发现，DKA患者常伴有高淀粉酶血症状态，故血淀粉酶水平变化可能与患者病情有关[15]。本研究结果示，随着患者病情的加重，其血淀粉酶明显上升，且血淀粉酶水平与pH呈负相关，显现出血淀粉酶在评估患者病情严重度方面的积极作用。血淀粉酶的来源以胰液、唾液腺为主，作为体内最重要的水解淀粉酶，淀粉酶的成分包括胰型同工酶、唾液型同工酶，后者主要由唾液腺分泌，其生成过多或清除障碍均可引发高淀粉酶血症的发生，增加急性胰腺炎等并发症发生风险。而唾液淀粉酶的升高主要与DKA发生时胰岛素缺乏有关，此时持续升高的血糖水平可导致渗透性利尿不断加剧，酮体自肺脏、肾脏排出的同时往往携带大量水分，进而导致血容量下降、肾小球滤过率降低，造成淀粉酶清除能力下降的恶性循环[16]。此外，DKA患者常处于脂代谢紊乱状态，大量脂肪代谢产物堆积于胰腺腺泡附近，可产生毒性作用并加剧神经和代谢紊乱。因此，血淀粉酶水平的升高意味着患者病情的进展。

心肌酶谱包括AST、LDH、CK及CK-MB等，正常状态下，CK、AST存在于心肌组织中，也存在于心肌外肝、脑、肾及肌肉组织中，DKA所致心、肝、肾、脑等多脏器受累可造成细胞直接损伤，而AST主要分布于心肌组织、CK主要分布于心肌及骨骼肌组织[17]。本研究结果示，随着患者病情加剧，其血清AST、CK上升更为明显，说明DKA所致早期组织器官损伤以心肌为主，而心肌损伤所致脱水、血容量不足等病理生理变化的进展，常导致骨骼肌、肝脏等组织释放大量游离脂肪酸，进而引发骨骼肌缺血，导致血清CK水平进一步上升。此外，DKA患者大量脱水常伴随着有效循环血容量的下降以及组织缺血、缺氧、组织渗透压异常，上述改变常加剧骨骼肌细胞内外渗透压紊乱，从而导致细胞损伤范围扩大，最终导致细胞线粒体坏死，各类酶释放显著增加[18]。

此次研究的局限性在于未能明确血淀粉酶、CK评估轻度、中度、重度DKA的临界值，将在日后的研究中予以补充。总体而言，DKA患者病情的进展伴随着血糖的升高、血pH的下降以及血淀粉酶、CK的升高，因此，动态监测患者血淀粉酶、CK指标变化，对于评估患者病情、指导治疗措施有着重要参考意义。

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