李秋芬 王庆玉 张丽

临城县人民医院神经内科，河北临城 054300

椎基底动脉供血不足（VBI）是临床常见病、高发病，其发生发展与动脉粥样硬化、交感神经障碍、体液因子变化、血液流变学异常等多种因素有关，随着我国人口老龄化加剧、居民生活习惯改变及社会工作压力的增加，近年来VBI 患病率呈上升趋势[1]。鉴于VBI 反复发作的眩晕、恶心、耳鸣、视物旋转、构音障碍、吞咽困难、复视等症状对患者生活质量造成的严重影响，近年来临床愈发重视该病的诊断与治疗，其中，经颅多普勒超声、多层螺旋CT成像等技术对于VBI的诊断效能已得到广泛认可[2]。本文就近年来VBI治疗措施的发展总结如下。

1 治疗原则

VBI的发生机制包括椎-基底动脉粥样硬化、血液成分及血液流变性改变、椎动脉起源变异/发育不良、微栓子形成等，上述病理生理改变均可导致微血管痉挛、外周血管阻力增加、组织器官血流灌注量下降，进而引发VBI相关临床症状[3]。因此，VBI的西医治疗原则为解除动脉痉挛、改善脑组织微循环、提高脑组织供氧，以改善和恢复脑细胞功能，降低眩晕等症状发作频次与严重程度[4-5]。中医认为，VBI属“眩晕病”范畴，该病病变源于肝、脾、肾，故治疗应以补虚泻实、调整阴阳为主。

2 药物治疗

2.1 钙离子拮抗剂

以盐酸氟桂利嗪胶囊为代表的钙离子拮抗剂是当前临床常用的治疗药物，该类药物可在进入血脑屏障后选择性阻断钙离子内流，发挥扩张脑血管、改善脑组织及前庭供血作用；同时，钙离子拮抗剂在阻断5-羟色胺（5-HT）释放过程中也扮演着重要角色，可进一步解除脑血管痉挛，达到治疗目的[6]。有学者将盐酸氟桂利嗪用于75例VBI患者的治疗，患者临床总有效率达到93.33%且椎基底动脉供血情况得到明显改善，印证了该类药物理想的改善脑组织微循环作用[7]。

2.2 H1受体激动剂

H1受体激动剂属组胺类药物，可在抑制血小板聚集、扩张椎基底动脉系统的同时，预防血栓形成并大幅提升心脑循环及周围循环血流量，一项药理学研究显示，H1受体激动剂还可促使前庭、耳蜗血流量增加，有效控制内耳性眩晕症状[8]。作为H1受体激动剂的代表药物，倍他司汀在VBI的治疗中得到了广泛应用，且在与丹参注射液、银杏叶提取物注射液的对比中，倍他司汀表现出了更为迅速的起效速度以及更为理想的治疗效果[9]。

2.3 前列腺素E1

作为一种广泛存在于体内的生物活性物质，前列腺素E1类药物在糖尿病神经病变、心脑血管疾病的治疗中备受关注，其改善血流动力学、血液流变学效应也已得到一致肯定[10]。通过抑制血栓烷A2（TXA2）释放，前列腺素E1能够有效调节血小板释放、抵抗血小板聚集、降低血液粘稠度，从而逆转VBI进程。临床研究显示，经前列腺素E1治疗2周后，83例VBI患者临床总有效率达到93.98%，显著高于接受银杏叶提取物治疗的75.90%[11]。

2.4 血栓烷抑制剂

以奥扎格雷钠为代表的血栓烷抑制剂常用于急性血栓性脑梗死和脑梗死伴运动障碍的治疗，该类药物可通过抑制TXA2释放、促进前列环素（PGI2）生成，达到扩张血管、抑制血小板聚集目的，对于脑组织能量代谢的改善以及脑内微循环的调节均具有积极作用[12]。一项小样本对照研究表明，接受奥扎格雷钠治疗的52例VBI患者临床总有效率达到92.31%，而同期接受丹参注射液治疗的51例患者，其临床总有效率仅为70.59%，显现出该类药物在VBI治疗中的确切作用[13]。

2.5 中药制剂

多数研究均指出，单纯应用中药治疗难以有效缓解急性期症状，故中药常作为西药的辅助治疗[14]。半夏白术天麻汤、滋阴熄风汤、泽泻汤、补中益气归脾汤与西药联合应用，均被证实较单纯给予西药的疗效更为理想，其中，半夏白术天麻汤可明显改善患者血液流变学指标，滋阴熄风汤可有效缓解患者眩晕、心悸、失眠等临床症状，而泽泻汤、补中益气归脾汤分别在地抗动脉粥样硬化、调节血压水平方面发挥了重要作用[15]。除丹参、银杏叶提取物注射液外，天眩清、血塞通、疏血通注射液也是当前临床常用的VBI辅助治疗药物，上述药物可分别通过提高椎基底动脉血流速度、扩张脑血管、改善血液流变学等机制，强化西药治疗效果、改善患者临床症状[16]。

有学者对血虚血滞、夹痰上扰型患者在盐酸川穹嗪静脉注射的基础上，予益气活血、清热化痰、温通经络药材组方，2个治疗周期结果显示，患者临床总有效率达到97.4%，而仅接受西药注射的患者，其临床总有效率不足90%[17]。此外，亦有学者将益红抗脑栓胶囊口服与针灸疗法配合，治疗VBI性眩晕总有效率达到87.5%[18]。

3 非药物治疗

3.1 手术治疗

3.1.1 椎动脉重建术 既往观点认为，对于药物保守治疗效果不佳的患者而言，行椎动脉重建术不失为一项理想的选择，其本质为VBI生理代偿机制不足的人为补充，而目的在于移植或重建椎动脉，以恢复椎动脉灌注、纠正动脉供血不足。一项动物实验证实，椎动脉-颈总动脉端侧吻合重建能够在保证小脑组织供血的基础上，取得良好的远期疗效[19]；亦有学者将这一方法用于老年VBI患者的治疗，患者预后质量较为理想[20]。与此同时，V1～V3段椎动脉狭窄均适合枕动脉与椎动脉环椎部吻合，进一步拓宽了这一术式的适应范围。

3.1.2 椎动脉减压术 椎动脉减压术主要包括横突孔切开减压与钩椎关节切除，其中，前者适合横突孔狭窄变形或动脉壁增厚、软组织压迫及椎动脉牵拉所致VBI，后者的适应证以钩椎关节肥大所致椎动脉周围交感神经压迫、痉挛、狭窄为主。亦有学者在椎动脉减压术的基础上提出椎间融合或椎管扩大成形术方案，以同时保持颈椎稳定、解除脊髓压迫或缓解颈椎管狭窄[21]。需要注意的是，该术式操作难度偏高且适应证较为狭窄，目前临床应用尚不广泛且相关报道较为缺乏。

3.1.3 支架成形术 支架成形术是当前临床最为常用的VBI手术治疗方案，其治疗思路主要为：通过将球囊或扩张性支架置入椎动脉狭窄部位以通畅管腔血流、改善临床症状。一项前瞻性对照分析结果显示，与单纯药物治疗相比，支架成形术的短期疗效并不明显，考虑与后循环血管严重狭窄有关，而1个月后，接受支架成形术治疗的患者，其总有效率达到95.83%，此时对照组总有效率仅为89.19%且治疗6个月后再住院率亦较高[22]，印证了支架成形术在恢复总体脑循环、改善患者远期预后方面的积极意义。

3.1.4 椎动脉外膜剥离术 除椎动脉重建、椎动脉减压、支架成形外，椎动脉外膜剥离术也有着小范围应用，其治疗机制主要基于一项体外研究：椎动脉冰冻切片示，其含肽能神经主要分布于外膜区域，而缩血管肽能神经对血管支配能力的增强被认为是引发血管痉挛、狭窄继而导致动脉供血不足的重要原因。有学者将这一术式应用于临床，取得了93.18%的近期总体有效率[23]，但这一术式的远期疗效与安全性仍有待验证。

3.2 针灸治疗

针灸治疗VBI在临床上已经取得了肯定的疗效与进展，当前常用的针灸治疗策略主要包括：1）毫针疗法：有学者采取针灸补泻法，取百会、曲池等穴，就该疗法与脑路通口服治疗的效果进行了对比，结果显示，接受毫针疗法者，其临床症状缓解率达到93.33%，而对照组治疗总有效率仅为16.67%，其优势在于，针刺风池、天柱、夹脊穴可延缓椎基底动脉高流速型血流速度、加快低流速型血流速度，从而促使血流速度趋向正常状态[24]。2）穴位注射：一项对照研究就天麻素注射液联合氟桂利嗪颈椎横突孔穴位注射、氟桂利嗪口服治疗VBI的效果进行了对比，结果显示，研究组患者临床症状明显改善且总有效率超过95%，显现出穴位注射优越的治疗效果[25]。3）小针刀：小针刀可通过切割、剥离局部肌肉、肌腱及韧带挛缩病灶，达到疏通气血、松解肌肉痉挛的效应。有学者于颈部枕下三角区选取穴位阳性反应点行数次纵向剥离松解，使60%的VBI患者临床症状基本消失，且仅有12.7%的患者对小针刀治疗无反应[26]。

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