郑霖飞 杨海涛 陈实 刘盛泽

[摘要] 目的 对于去骨瓣减压术后出现硬膜下积液的分析及治疗。 方法2014年1月—2016年12月该院收治的13例双侧去骨瓣减压术后出现硬膜下积液患者，探讨双侧去骨瓣减压术后硬膜下积液的原因、类型及治疗方式。 结果 9例留置针引流及加压包扎，3例留置针引流+腰大池引流及加压包扎，1例留置针引流+腰大池引流及加压包扎后行脑室-腹腔分流术+双侧颅骨修补术，13例硬膜下积液基本消失。结论 留置针引流及加压包扎，配合腰大池引流，必要时行脑室-腹腔分流、颅骨修补等，是治疗硬膜下积液的有效方法。

[关键词] 双侧;去骨瓣减压;硬膜下积液

[中图分类号] R4          [文献标识码] A          [文章編号] 1674-0742（2018）08（c）-0069-03

Treatment of Subdural Effusion after Decompression of Bilateral Bone Flaps （Analysis of 13 Cases）

ZHENG Lin-fei， YANG Hai-tao， CHEN Shi， LIU Sheng-ze

Department of Neurosurgery， Fuzhou Second Hospital Affiliated to Xiamen University， Fuzhou， Fujian Province， 350007 China

[Abstract] Objective To analyze and treat subdural effusion after decompressive craniectomy. Methods From January 2014 to December 2016， 13 patients with subdural effusion after bilateral decompressive craniectomy were used to investigate the causes and types and treatment methods of subdural effusion after bilateral decompressive craniectomy. Results Indwelling needles were used for drainage and pressure dressing in 9 cases， indwelling needle drainage + lumbar drainage drainage and pressure dressing in 3 cases， indwelling needle drainage + lumbar drainage drainage and pressure bandaging， ventriculo-peritoneal shunt + bilateral skull repair surgery， 13 cases of subdural effusion disappeared. Conclusion Indwelling needle drainage and pressure dressing， combined with lumbar drainage， drainage of the ventricle-peritoneal cavity and skull repair if necessary， are effective methods for the treatment of subdural effusion.

[Key words] Bilateral; Decompressive craniectomy; Subdural effusion

双侧去骨瓣减压是部分严重颅脑外伤患者的手术选择，手术后可以明显地降低颅内压，改善患者生存及预后。部分双侧去骨瓣减压术后患者手术后出现硬膜下积液（subdural effusion，SDE），容易造成不良后果。该文通过分析该科室2014年1月—2016年12月13例双侧去骨瓣减压术后出现SDE患者，探讨双侧去骨瓣减压术后SDE的治疗，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

13例重型颅脑外伤行双侧去骨瓣减压患者，其中男性患者8例，女性患者5例，年龄为（43.5±12.7）岁，术后2～3周出现SDE。该次研究经过院伦理委员会批准，并充分告知患者家属，取得患者家属知情同意。

1.2  围手术期治疗

术前：患者颅脑外伤的原因有：车祸外伤、高处坠落、重物砸伤等。入选条件：患者术前格拉斯哥评分（GCS评分）均<8分，术前有单侧瞳孔散大，颅脑CT均提示双侧颅内额颞顶叶出血或严重挫裂伤等，环池明显受压，须行双侧额颞顶去骨瓣减压。

术中：13例患者均行双侧额颞顶去骨瓣减压术，术中予患者行人工硬脑膜严密减张缝合修补，并置入颅内压探头监测颅内压（柯德曼Codman，A Johnson & Johnson Company，颅内压监测系统）。

术后：保持颅内压力波动于5～15 mmHg，根据颅内压情况控制甘露醇使用。术后1周内均行腰大池穿刺置管（腰椎外引流及监测系统，型号：27303，Medronic INC，美国明尼苏达州明尼阿波利斯市）间断外引流，维持5～10 d。引流血性脑脊液至较清，查脑脊液白细胞及微量蛋白均接近正常后拔除。

1.3  术后SDE状况

13例患者均于术后2～3周复查颅脑CT提示开始出现SDE，量逐步增多，为双侧SDE。颅脑CT多提示存在一侧SDE量较多，另一侧SDE量偏少，单侧SDE量估算波动于30～80 mL之间（54.2±19.3）mL，13例中均有至少一侧SDE量>30 mL以上。

1.4  SDE处理方法

留置针引流：于SDE量多的一侧，通过颅脑CT分析，于SDE最厚处行静脉留置针SDE液穿刺术，穿刺成功后固定留置针于头皮，表面由无菌贴膜覆盖，外接引流袋。使用绷带及纱布适当加压包扎去骨瓣骨窗处。术后持续引流，每天复查颅脑CT，观察SDE量状况。若通过CT估算残留SDE量≤15 mL时拔出留置针，并继续于去骨瓣骨窗处绷带加压包扎1周。

腰大池引流：留置針引流3～5 d后，若SDE量减少不明显，须拔除留置针，再次行腰大池间断外引流，每日控制引流量于80～120 mL，隔日复查颅脑CT，至SDE量≤15 mL时关闭腰大池引流管，去骨瓣骨窗处继续绷带加压包扎1周。

手术治疗：1例留置针引流+腰大池引流及绷带加压包扎后效果不佳，继发出现脑积水，最终行脑室-腹腔分流术+双侧颅骨修补术后硬膜下积液基本消失。

2  结果

13例均为双侧硬膜下积液（SDE），9例单纯使用留置针引流及加压包扎后，双侧SDE明显减少，3例留置针引流+腰大池引流及加压包扎后，双侧SDE量明显减少，这12例均在SDE减少后较短时间行双侧颅骨修补术，术后未再出现双侧SDE，1例留置针引流+腰大池引流及加压包扎后效果不佳，后继发出现脑积水，最终行脑室-腹腔分流术+双侧颅骨修补术后SDE基本消失。

3  讨论

重型颅脑外伤行双侧去骨瓣减压的部分患者容易形成SDE，文献报道报道约为26%～63%[1]。目前认为SDE的形成有几种可能[2]：①脑脊液循环障碍：行去骨瓣减压后，患者的脑组织由于缺少颅骨的保护，脑组织直接受到较高的大气压的压迫，脑表的大脑浅静脉受压后使上矢状窦内静脉压力升高，导致脑脊液的重吸收受阻及SDE的重吸收障碍。②脑组织摆动：脑外伤后的去骨瓣减压使得脑组织外膨，颅内压降低后又逐步回缩，这一过程容易使硬膜下间隙增宽，在脑组织回缩的时间窗内逐步出现SDE。③活瓣形成：严重的颅脑外伤后容易损伤蛛网膜，出现蛛网膜裂口，蛛网膜裂口存在像单向活瓣一样，由于脑搏动的作用下，脑脊液可经蛛网膜裂口容易流向硬膜下腔隙，回流却由于蛛网膜贴于脑表面，导致回流障碍，容易导致SDE逐步增多。④血脑屏障破坏：严重的脑外伤术后血脑屏障多被破坏，局部毛细血管通透性增加，容易渗出微量蛋白。由于蛋白的渗透压力相对较高，导致水分进一步渗入到硬膜下腔内，SDE增加[3]。

根据文献报道，颅脑外伤后的SDE可以分以下几种[4]：①消退型：术后出现SDE，积液量不多或较少，多次复查颅脑CT其SDE量未见增多或逐步吸收减少，临床症状逐步改善。②稳定型：SDE出现后，SDE量不多或较少，连续多周复查颅脑CT其量未见增多或逐步吸收减少，临床症状无变化。③进展型：术后SDE量逐步增多，未见减少，多次查颅脑CT提示其脑组织受压明显，临床症状逐步加重。④演变型：SDE逐步转变为慢性硬膜下血肿，颅内压增高，出现高颅压临床表现。

该组患者为较严重颅脑外伤患者，均行双侧去骨瓣减压术，去骨瓣减压术后均行腰大池穿刺置管间断外引流，引流出其血性脑脊液及微量蛋白，促进其血性脑脊液的清除及吸收，并降低其脑脊液蛋白含量，有利于其正常脑脊液循环的恢复。且由于腰大池外引流的存在，短期内不容易形成蛛网膜活瓣效应。于术后2～3周出现双侧SDE，量逐步增多，考虑为进展型SDE。该组患者形成SDE可能是多因素造成的，较严重的脑内损伤及双侧去骨瓣减压等均可能是其原因：由于较严重的脑内损伤，解剖结构破坏，并伴有蛛网膜破裂，正常脑脊液生理回流机制丧失;去骨瓣减压术后导致颅内压力梯度改变，影响脑脊液回流[5];脑内出血，术后血性脑脊液的引流不及时或引流不足及其后的蛛网膜黏连等，脑脊液吸收、回流受阻;去骨瓣的范围过大，使颅内脑组织受压明显;人工硬膜或其他修补硬膜的材料在修补硬膜中未能达到严密逢合;术后脱水剂的不适当使用，过量或长时间的脱水[6]。多种原因均可导致硬膜下积液的产生。

该组13例患者均为双侧SDE，治疗上：①9例单纯使用留置针引流3～5 d，并配合双侧头部去骨瓣骨窗处绷带适当加压包扎[7]。留置针穿刺于SDE较多侧，留置针引流出的SDE多为黄色，考虑为蛋白含量较高的SDE，颅内可能已形成硬膜下积液周围假膜。每日引流量维持于100～200 mL。双侧骨窗处绷带加压包扎可减少脑组织的膨隆，将脑组织、硬膜、蛛网膜贴敷，使蛛网膜的单向活瓣效应减少甚至消失，减少SDE的生成并有利于其重吸收。每天复查颅脑CT，观察SDE量减少状况。引流3～5 d后，引流液逐步变清，量有所减少，复查若残留SDE量≤15 mL时拔出留置针，拔出留置针后骨窗处继续加压包扎1周。多次复查颅脑CT未见SDE有所增多。②3例使用静脉留置针引流3～5 d后，其引流液较前有所变清，每日积液引流量较多，复查颅脑CT颅内SDE未见明显减少，考虑其存在脑室-硬膜下腔的压力差，容易形成SDE。留置针引流配合加压包扎效果欠佳，拔除留置针，再次行腰大池间断引流3～7 d后，将脑脊液通过腰大池引流出，降低其颅内压，降低其脑室-硬膜下腔的压力差，降低其脑脊液微量蛋白含量，减少其SDE形成[8]。复查颅脑CT，3例双侧SDE明显减少后拔出腰大池外引流，骨窗处继续加压包扎1周，多次复查颅脑CT未见明显增多。③1例留置针引流+腰大池引流后效果不佳，拔除留置针及腰大池后，很快出现脑积水，脑积水形成后综合考虑，最终行脑室-腹腔分流术+双侧颅骨修补术，术中清除SDE，一次性解决其脑积水、颅骨修补及SDE等，复查颅脑CT其SDE基本消失。

12例SDE患者行头皮留置针引流部分配合行腰大池引流，SDE减少后短期就行双侧颅骨修补术，其后未再出现明显SDE复发。行颅骨修补术重建人工颅骨，形成人工颅骨保护层，大气压对脑组织的直接压迫消失，静脉回流压力降低，可促进脑脊液的重吸收，减少SDE的出现。如果SDE仍然存在，并出现脑积水，行脑室-腹腔分流术+双侧颅骨修补术可一次性解决其脑积水及颅骨修补问题，术中并同时清除SDE，改善了颅内环境，促进脑脊液循环的恢复，减少了SDE的产生[9]，对于复杂性的双侧SDE治疗是一个有效途径。

对于双侧去骨瓣减压术后的患者，由于其颅脑损伤严重，脑表面及脑实质破坏较明显，蛛网膜破裂可能性大，且其双侧去骨瓣减压，双侧脑组织均受到大气压的作用，术后一旦形成SDE，有很大一部分就是双侧SDE。正常硬膜下腔是可相通的，该研究认为颅脑损伤后其双侧硬膜下积液腔隙同样可相通，故头皮留置针留置于一侧，引流后对双侧SDE均有引流作用。而去骨瓣骨窗处绷带加压包扎可减少脑组织的膨隆，将脑组织、硬膜、蛛网膜贴敷，使蛛网膜的单向活瓣效应减少甚至消失，减少SDE的生成并有利于其重吸收。该组患者中单纯引流+加压包扎的为9例，占该组患者的69.23%，提示该组大部分双侧硬膜下积液通过简单的单纯引流+加压包扎后可以得到明显改善，这种方法较简单易行，创伤及操作风险均较小，在较短时间就可以减轻对脑组织的压迫，改善颅内状况，国内也有类似的结论[10]。如单纯引流+加压包扎效果差，可配合腰大池引流（占该组患者的23.00%）或脑室-腹腔分流（占该组患者的7.69%）、颅骨修补等，在改善SDE状况的同时行颅骨修补颅骨修补后改善了颅内环境，促进脑脊液循环的恢复，也减少了脑积水发生的几率[11]，这样对SDE的治愈有一定的效果。

[参考文献]

[1]  Ki HJ，Lee HJ，Lee HJ，et al.The risk factors for hydroceph alus and subdural hygroma after decompressive craniectomy in head Injured patients[J].J Korean Neurosurg Soc，2015，58（3）：254-261.

[2]  侯小山，金鵬，魏文峰，等. 颅脑外伤去骨瓣减压术后继发硬膜下积液的危险因素分析[J].国际神经病学神经外科杂志，2017，44（5）：468-471.

[3]  冯毅，杨理坤，王玉海.去骨瓣减压术后脑脊液动力学障碍[J].中国神经创伤外科电子杂志，2017，3（3）：179-182.

[4]  陶志强，刘伟国. 外伤性硬膜下积液研究进展[J].中国临床神经外科杂志，2006，11（6）：379-382.

[5]  Thompson WL， Lee M，MacIntosh RB.Intracranial Subdural Hygroma after Le Fort I Osteotomy[J].J Oral Maxillofac Surg，2015，73（4）：727-731.

[6]  常涛，李立宏.重型颅脑损伤术后发生硬膜下积液的临床研究[J].中华神经外科疾病研究杂志，2015，14（5）：430-433.

[7]  李红旗，王胜利，郭荣增，等.去骨瓣减压术后硬膜下积液的临床分析及治疗[J].中华神经创伤外科电子杂志，2017，3（6）：348-350.

[8]  魏增华， 吕守华， 李永涛， 等.腰大池持续引流预防去骨瓣减压术后硬膜下积液临床分析[J].济宁医学院学报， 2012， 35（5）： 353-354.

[9]  杨小锋.正确认识和处理创伤性硬脑膜下积液[J].中华创伤杂志， 2016， 32（2）： 102-104.

[10]  张金梁，姜春秀，杨静然，等.持续引流联合佩戴自制弹力帽治疗去骨瓣减压术后手术侧皮下/硬膜下积液[J].临床和实验医学杂志，2017，16（14）： 1388-1391.

[11]  孙成军，张月江，陈华伟，等.颅骨缺损合并硬膜下积液修补术后继发脑积水的相关研究[J].浙江创伤外科，2017， 22（6）： 1085-1087.