李鸿洁孟春英

【摘要】目的：通过分析护理非计划性拔管不良事件发生的原因及特点，采取相应改进措施，减少非计划性拔管发生率。方法：收集我院各科室2016年7月～2016年12月间护理系统上报的住院患者的36例不良事件，其中20例非计划性拔管事件，占上报不良事件总数的55.6%，居于所有不良事件首位，因此引入PDCA循环管理对2017年1月～6月进行管理。结果：非计划性拔管率由1.0%降低至0.5%。结论：科学的分析非计划性拔管原因并进行针对性管理可有效降低拔管发生率。

【关键词】PDCA循环管理；非计划性拔管；不良事件；护理质量

【中图分类号】 R749.053

【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2018）10-152-01

非计划性拔管是指未经医护人员同意，患者将管道拔除、脱落或发生位移.也包括医护操作不当所致的非计划性拔管。非计划性拔管的发生，可能对患者造成损伤，会延长住院时闻，增加费用.甚至导致死亡，同时也会引起医患纠纷，是常见的护理不良事件[1-2]。约占医院内护理不良事件的55.22%[3]， 随着医学技术的不断进步，社会对医疗护理质量的要求越来越高，临床护理必须朝着专业化、规范化方向迈进[4]。为进一步明确非计划性拔管不良事件的发生原因，并提出针对性解决措施，本文研究如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集并进行回顾性分析，我院2016年7月～2016年12月间各科室上报到护理系统的19例非计划性拔管事件为实施前组，其中，男11例，女8例，患者年龄在77-95岁之间，平均（85.2±6.1）岁，诊断为呼吸衰竭、脑梗、肺炎、骨折、纳差、阴道壁溃疡。非计划性拔管类型：胃管11例，深静脉5例，中心静脉导管2例，闭式胸腔引流管2例。……