葛舒勇

（诸暨市中医医院，浙江 绍兴 311800）

1 引言

病案档案作为医务人员开展临床诊治的工作记录，可反映医院医疗水平和综合实力[1]。良好的病案管理工作还可为医院医疗、教学、科研工作提供信息资源。但当前，我国国内各院的病案管理效果不甚理想，病案档案丢失、毁损现象严重。为此，本文针对当前院内病案管理推出强化措施，并观察其使用效果。

2 资料与方法

2.1 一般资料

本次调查选取病案室2014年1月-2015年1月（常规组）负责管理的5000份病例及2015年1月-2016年1月（强化组）负责管理的5000分病例进行调研。两组病例调查均获取患者及家属同意，并已截取调研的相关录音。且本次调研经院内领导批准，其他科室同事协助完成。两组病例性别比和基础病症相比，无统计学差异（P＞0.05）。

2.2 方法

对照组实施常规病案管理，收取病历档案信息后及时归档，如发现病历书写不规范可及时通知医务人员重新书写。定期组织医务人员参与病历档案培训课程，提升医务人员病历档案规范化书写意识。定期检查院内病案档案情况，总结病历档案缺陷率并大会通报批评。观察组实施强化病案管理。

①开展电子化病历档案管理。当前，县级医院大多数以纸质病案为主，但病历预存数量较多，归档不规范，易造成档案丢失，加大了档案管理难度，而建立电子档案系统可统一规划档案管理，降低档案管理难度，实现档案存储及安全利用。还可建立档案归档预警装置，如有24h未归档现象及时提醒相关人员督促医务人员归还，且电子档案保管可防止数据丢失与更改，实现院内资源共享，发挥病案档案作用。

②医务人员病案档案规范化操作。首先，提高院内领导的重视，确定安排专人管理病案档案。定期组织病案档案检查工作，针对病案档案缺陷情况进行大会批评。其次，加大病案管理的经费投入，完善病案档案保护库基础设施，如扫描仪、计算机、空调等。第三，健全病案管理网络，配备专人管理，因病案管理涉及职称评定问题，也可为医务人员培训和学习提供借鉴。故应健全院内病案档案查看系统，提升工作人员病案档案利用率。

③病例持续改进。电子病历的跟踪管理可提升医务质量，提升医院综合实力。故以四步法实现病例持续改进，可保证医务质量的提升。一查，检查人员检查病例书写中存在的问题可了解当前医疗服务的弱项，及时督促整改。二谈，每月组织病历质量管理会议，鼓励各科室参与其中。针对当前病案管理问题进行讨论和点评，并制定相应的整改措施，提升医务人员对病案档案的完善意识。三跟踪。质管科针对问题解决制度的落实情况进行调查，确保医务人员切实落实整改制度，改进当前病例书写存在的问题。四公示。每月对病历质量情况、合理用药、门诊处方检查情况进行汇总，并将内容发放到院内网上。督促全员公开学习，达到医疗质量持续改进的目的。

④落实病例奖惩措施。病案管理效果是医疗质量的基石，可准确反映本院医疗质量。严明病案落实奖惩条例可提升医务人员档案管理重视度，降低病历缺陷率。如出现病例缺陷事件，可实现阶梯处罚措施。首次可从轻出发，后依次加重出发。实施各科室评比，病案管理效果良好的科室可挂红旗表扬，病案管理效果差的科室可挂黄旗警告。

2.3 评价指标

观察对比两组病案管理效果（病例缺陷率、病案档案利用率、医疗纠纷率、病案档案24h归档率）及医疗服务质量（医疗服务满意度、医疗质量评分）差异。①病例缺陷率[2]：以《医疗机构病例管理规定》查验病例缺陷。②病案档案利用率=借阅病例数/病例总数×100%。③医疗纠纷率=纠纷事件/总接诊率×100%。④病案档案24h归档率=24h病例归还例数/总借出病例×100%。⑤医疗服务满意度：于医务人员与挑选病例患者电话随访期间调查。调差内容包括就诊满意度、医务人员满意度、治疗满意度、医嘱满意度、随访满意度五项。百分制，分数越高满意度越好。⑥医疗质量评分：依照自拟考评量表评价。量表包括接诊情况、医务人员服务态度、治疗满意度、病例完善情况及医疗纠纷事故五项。百分制，分数越高质量越好。

2.4 统计学方法

计量资料、计数资料均经spss21.0分析。计量资料如表1所示，对比结果以t检验。计数资料以“n（%）”表示，对比结果以检验，如P＜0.05，则差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 两组病案管理效果对比

强化组病例缺陷率低于常规组，统计学差异显著，P＜0.05；但强化组病案档案24h归档率、病案档案利用率高于常规组，统计学差异显著，P＜0.05。

表1 组间档案病案管理效果比较[n（%）]

3.2 两组医疗服务质量对比

强化组医疗满意度评分及医疗质量评分高于常规组，统计学差异显著，P＜0.05。

表2 两组医疗服务质量对比（±x，分）

表2 两组医疗服务质量对比（±x，分）

组别 例数 医疗满意度评分 医疗质量评分常规组强化组T值P值5000 5000 71.3±10.1 89.9±6.7 108.514 0.001 77.9±6.3 89.9±7.1 89.393 0.001

4 结论

强化病案管理可分为四步，即数字化病历档案管理、医务人员病案档案规范化操作、病例持续改进、落实病例奖惩措施[3]。电子化病历档案管理可实现借助电子系统管理病案档案，实现病案档案的高效管理，提升病案档案利用率，提升病案档案24h归档率。医务人员病案档案规划化操作可提升工作人员病案档案的规范化书写意识，降低病案档案的缺陷率。病例持续改进可提升病案档案利用率。落实病例奖惩可提升医务人员对病案管理的意识。将此四个步骤联合到一起，可提升病案管理效果，提升病案管理效率，减轻人工操作负担。且病案管理中病历质量、合理用药、门诊处方的检查汇总，有助于提升医疗质量，提升医院综合实力。而质管科对医务人员的跟踪调查可提升医务人员工作的规范性，有助于提升患者的医疗满意度。故强化病案管理措施相对常规病案管理措施而言，内容更丰富，使用价值更高。

综上所述，强化病案管理措施可提升档案利用率，提升病案管理质量，提高医疗服务质量，效用理想。