李卉 李白非

（重庆医科大学附属医院第一医院肾内科 重庆 400016）

对于终末期肾功能衰竭患者，需进行长期血液透析（HD），建立和维持一个良好的血管通路是保证透析成功的首要条件。动静脉内瘘是目前血液透析患者最安全的血管通路，其创伤小、对心功能影响小、使用时间长、感染率低[1]，是目前最为理想、临床上最常用的血液透析血管通路，被视为尿毒症患者的“生命线”。如何能够更长久的使用动静脉内瘘，避免发生内瘘阻塞是临床医生和护士很值得关注的。因此做好动静脉内瘘阻塞的预防及护理就显得尤其重要。

1.临床资料与方法

1.1 临床资料

本研究对我院肾内科2017年1月—2017年12月收治的240例行动静脉内瘘术患者，根据随机数字表法将其分为观察组（120例，综合护理干预）、对照组（120例，常规护理干预）。纳入标准：（1）年龄大于18岁；（2）认知能力正常；（3）所有患者均经超声检查血管条件较可[3]；（4）不存在手术禁忌症；（5）患者均签署知情同意书；排除标准：（1）术前存在凝血功能障碍，自身血管条件不好者（2）不配合护理者。

观察组患者160例，男88例，女72例；年龄55～72岁，平均（63±11）岁；住院时间1～7d，平均（6.8±1.2）d；高血压肾病81例、糖尿病肾病38例、原发病慢性肾小球肾炎41例。对照组患者160例，男97例，女性63例；年龄56～75岁，平均（66±15）岁；住院时间1～10d，平均（5.7±1.3）d；高血压肾病61例、糖尿病肾病50例、原发病慢性肾小球肾炎49例。两组患者性别、年龄、住院时间、疾病类型等一般资料比较无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

记录动静脉内瘘的使用情况，统计患者开始透析的时间，动静脉内瘘开始使用与失功时间[3]。

2.结果

2.1 两组发生率情况比较

观察组动静脉内瘘术后内瘘阻塞发生，其总发生率为35.6%，两组相比其差异具有统计学意义（P＜0.05），详见下表。

表 两组动静脉内瘘术后患者内瘘阻塞发生率对比表[n（%）]

3.讨论

导致血液透析患者内瘘阻塞的原因是多方面的，既可能与患者自身条件，也可能是护理措施不当造成。正确的护理对预防与减少血液透析患者内瘘阻塞的发生，延长内瘘的使用寿命具有重要作用。针对我院血液透析患者内瘘阻塞发生的原因，提出如下干预措施。

3.1 术前护理

向患者说明手术的目的及重要性，取得患者的合作，查出凝血的时间.保护造瘘侧肢体的静脉，避免静脉注射或输液[4]，保持造瘘侧皮肤清洁，勿损伤皮肤，以防术后感染。嘱病人进低脂饮食，少吃动物内脏，油腻食品。

3.2 术后护理

3.2.1 内瘘术后的功能锻炼

3.2.1.1 动静脉内瘘成形术后，禁止在内瘘侧测血压、抽血、输液、输血。手术侧衣袖不可过紧。术后当日内瘘侧肢体抬高30°，保持其血流通畅，防止受压，站立时可用三角巾托起[5]，术肢手腕超过心界；卧床时可用软枕垫高，禁止向手术侧侧卧。术肢保暖，保持术侧血液循环通畅，防止指端肿胀。

3.2.1.2 术后24小时，可做握拳及腕关节动作，防血栓，术后3～7天，开始内瘘强化护理，用手握拳或挤压橡皮球10秒放松，每次做10～15分钟，3～4次/日，伤口拆线以后用止血带或健侧手压住内瘘侧的上臂至静脉适度扩张充盈，压10秒放松，每次做5～10分钟，2～3次/日。内瘘血肿、变硬和手臂水肿禁做以上锻炼。用热毛巾热敷内瘘侧的手臂。

3.2.1.3 坚持不懈地锻炼，舞动生命线（指尖运动、腕部运动、握拳） 手术后24小时内内行指尖运动，手术后3～7天指尖加腕部运动，手术后7～10天指尖、腕部运动再加握拳运动

3.2.2 内瘘术后注意事项

3.2.2.1 患者应每天自己或家属听内瘘处的血管杂音至少三次（早晨起床时、午休后、晚上睡觉前），一旦听不到杂音，立即到医院处理。

3.2.2.2 为了避免动静脉内瘘处血栓形成，每次透析结束后局部压迫止血最好不超过20分钟，为了避免出血，在取消局部压迫的胶布时动作要慢、要轻；取消后穿刺的上肢一定保持在胸前位置持续约30分钟。

3.2.2.3 如果无特殊情况，为避免动-静脉内瘘闭塞，应每天坚持口服下列抗凝剂：阿司匹林75～100mg/天（发生过消化道出血的病人不用该药）；或双密达莫片3～4片/次，3次/天；或氯吡格雷50～75mg/天；根据每次透析过程中透析器是否有凝血情况，在医师的指导下调整抗凝剂的量。

3.2.2.4 病人维持血压在125～140/80～90mmHg，尤其病人不能因为自己“贪”每次透析的脱水量而发生低血压[7]，低血压也易导致内瘘闭塞。

3.2.2.5 为了延长内瘘的使用寿命，要掌握正确的穿刺方法，动脉穿刺点距吻合口至少5cm以上，静脉穿刺点距动脉穿刺点至少8cm以上[6]，穿刺部位要轮流交替进行，切忌定点穿刺，每个穿刺点相距1cm。我院透析中心血管通路小组为内瘘患者绘制了内瘘穿刺图案，便于有计划穿刺。透析结束，拔针后应压迫穿刺点5～10min以上，正确方法以食指及中指压迫穿刺点的上缘和下缘，手臂可略微抬。

3.2.2.6 预防血液粘稠：透析患者多数合并有高脂血症，对使用促红细胞生成素的患者，定期查血常规，防止血色素上升过快引起血液粘稠，并适当调整肝素用量。

本文通过对内瘘阻塞原因进行分析，探讨危险因素，通过改进护理质量，加强手术前后护理，绘制穿刺图案，规划穿刺点，同时提高穿刺技术，预防并发症，强化病人宣教及建立自体动静脉内瘘监管制度，定期随访[8]等干预措施，从而积极有效地维护了自体动静脉内瘘的正常功能，延长了患者内瘘的使用寿命。