刘广景，孙大林，金保方

1临沂市中医医院，山东 临沂 276002；2东南大学附属中大医院

世界卫生组织(WHO)推荐，夫妇婚后同居1年以上，未采用任何避孕措施，由于男方的原因造成女方不孕者，称为男性不育症(MI)［1］。据WHO调查，15%的育龄夫妇存在不育问题，男女双方原因各占50%。精索静脉曲张(VC)是男性不育发生的重要因素，在MI中的发病率为35%，远高于正常人群的15%，被WHO列为MI的首要病因［2］。

研究发现［3］，氧化应激是VC导致不育的重要分子机制，VC不育患者中，曲张静脉血浆中丙二醛(MDA)含量不仅高于外周血，而且明显高于正常生育男性。过量的MDA可通过氧化损伤精子质膜，导致生精细胞或精子DNA单链和双链断裂，破坏DNA完整性，导致生精细胞损伤，引起不育或发生胚胎缺陷。本研究旨在明确补肾活血法疗效及对氧化应激的影响，初步探讨其作用机制。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2014年8月至2016年8月在临沂市中医医院就诊的VC不育症患者80例按随机数字表法分为对照组35例，治疗组45例。对照组年龄 24～49 岁，平均(35.86±4.66)岁；病程12～37 个月，平均(18.45±6.43)个月。治疗组年龄26～47 岁，平均(35.64±4.80)岁；病程 12～39 个月，平均(19.25±6.86)个月。2组患者基线资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准［4］纳入：1)按精索静脉超声分级诊断标准［5］诊断为VC患者；2)至少1项精子参数异常(浓度、前向运动百分率、精子DNA碎片率(DFI)者；3)性生活正常，未避孕1年以上男方因素导致的不育者；4)双侧睾丸容积相差＜4 mL者。

1.3 排除标准［4］排除：1)VC但精液参数正常者；2)合并心脑血管、肝肾和血液系统等严重疾病者；3)精神病患者；4)射精功能障碍，如不射精或逆行射精者；5)正在服用影响精子质量的药物，如抗肿瘤、抗癫痫药物者；6)染色体异常、先天畸形、睾丸萎缩及输精管道梗阻者；7)血清生殖激素：卵泡刺激素(FSH)、促黄体生成素(LH)、泌乳素(PRL)、睾酮(T)、雌二醇(E2)等异常者；8)其他因素如成人双侧隐睾、生殖道感染、抗精子抗体阳性等。

1.4 治疗方法 对照组口服维生素E胶囊(青岛双鲸药业有限公司，国药准字H37023086，规格：0.1 g×15粒×2板)每次 100 mg，2次 /d；治疗组采用补肾活血方：枸杞子20 g，菟丝子15 g，五味子10 g，覆盆子 10 g，沙苑子 10 g，熟地黄 10 g，制黄精 10 g，当归 10 g，川芎 10 g，制水蛭 6 g，桃仁6 g，怀牛膝15 g。水煎煮400 mL，分早晚各1次口服，1剂/d，疗程共6个月。

1.5 观察指标

1.5.1 精子质量 患者禁欲2～7天，手淫取精液于杯内，置于35～37℃恒温水浴箱内，孵育30分钟后检测精液量、精子浓度、前向运动精子比例和DFI。

1.5.2 精浆超氧化物歧化酶(SOD)和MDA 采用黄嘌呤氧化酶法测定精浆SOD，采用硫代巴比妥酸法检测精浆MDA，试剂盒为南京建成生物工程研究所产品。

1.5.3 精子DNA完整性检测 采用精子染色质扩散实验检测精子DNA完整性，试剂盒由深圳华康生物医学工程有限公司提供。普通显微镜(×400)下观察400个染色精子，计数大晕环、中晕环、小晕环和无晕环精子数量。

1.6 疗效标准［6］1)精子染色质断裂较多时，染色后仅能观察到深染的精子头部，仅有少量核晕存在，或无法看到晕环；2)精子染色质较完整时，既能观察到深染的精子头部，又能观察到明显的核晕环，呈大晕环或中晕环。精子DNA完整率为大晕环和中晕环在所有精子中的比率。

DFI=1-精子DNA完整率

1.7 统计学方法 使用SPSS 19.0统计软件分析数据，计量资料以(±s)表示，符合正态分布采用t检验，不符合正态分布用非参数检验(Mann-Whitney U检验)，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 补肾活血法对精液常规参数、DFI和妊娠率的影响 对照组治疗6个月后，患者的精液量、前向运动精子比率较治疗前改善(P＜0.05)，精子浓度和DFI治疗前后比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗组治疗6个月后，患者的精液量、精子浓度、前向运动精子比率、DFI均较前改善(P＜0.05)，且改善程度较对照组明显(P＜0.05)；治疗组妊娠率为15.6%(7例)，优于对照组的5.7%(2例)，2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 补肾活血法对精液常规参数、DFI和妊娠率的影响(±s)

表1 补肾活血法对精液常规参数、DFI和妊娠率的影响(±s)

注：与治疗前比较，＊表示P＜0.05；与对照组比较，#表示P＜0.05

组别 例数 时间 精液量/mL 精子浓度（×106）/mL 前向运动精子/% DFI/% 妊娠率/%对照组 35 治疗前 3.04±1.02 12.58±2.73 21.93±5.35 35.46±6.13 5.7治疗后 3.45±1.25＊ 13.46±2.85 35.17±8.32＊ 31.54±5.83治疗组 45 治疗前 3.12±1.15 12.38±2.65 22.76±5.43 36.12±6.45 15.6#治疗后 4.52±1.59＊# 26.28±7.27＊# 46.85±11.66＊# 5.84±3.55＊#

2.2 补肾活血法对氧化应激的影响 用药6个月后，对照组患者的精浆SOD较治疗前提高(P＜0.05)，MDA变化差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗组患者精浆SOD和MDA较前改善(P＜0.05)，改善程度优于对照组(P＜0.05)，见表 2。

表2 补肾活血法对精浆SOD、MDA的影响(±s)

表2 补肾活血法对精浆SOD、MDA的影响(±s)

注：与治疗前比较，＊表示P＜0.05；与对照组比较，#表示P＜0.05

组别 例数 时间 SOD/(μmol·mL-1) MDA/(nmol·mL-1)对照组 35 治疗前 98.13±13.57 19.64±3.25治疗后 134.25±28.56＊ 17.87±2.98治疗组 45 治疗前 95.86±13.21 20.15±3.46治疗后 186.74±33.85＊# 8.35±1.76＊#

3 讨论

中医学认为“肾藏精，主生殖”“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”《素问·上古天真论篇》云：“丈夫八岁，肾气实，发长齿更。二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子……今五藏皆衰，筋骨解堕，天癸尽矣。故发鬓白，身体重，行步不正，而无子耳。”因此，补肾填精法是治疗男性不育症的最重要方法［7］。有研究［8-10］表明补肾填精法可通过抗氧化应激损伤改善生精功能。

VC是导致男性不育的重要原因之一，主要通过影响睾丸代谢导致睾丸组织学异常，临床表现为精液质量下降而致不育［11］。VC可致活性氧(ROS)产生增加，过量ROS造成精子损伤。VC时由于精索内静脉血流减慢，提高了各种因子及代谢物对一氧化氮合酶(NOS)的有效刺激，使NOS活性增强，NO合成增加［12］。后者与超氧阴离子反应，可生成超氧亚硝酸阴离子，超氧亚硝酸阴离子较超氧阴离子有更强的细胞毒性，可消耗细胞内抗氧化物质，降低SOD含量，增加过氧化质脂降解产物MDA；NO与细胞内谷胱甘肽(GSH)上的巯基结合，生成S-亚硝酸巯基复合物，降低了细胞内GSH水平，从而增强细胞对ROS损伤的敏感性，对睾丸组织产生细胞毒作用，损伤精子质膜，导致生精细胞或精子DNA单链和双链断裂、破坏，DFI增高，导致生精细胞损伤或凋亡，引起不育或流产［13-15］。

VC可归于中医“筋疝”“偏坠”范畴，基本病机为血脉瘀阻，活血化瘀是基本治法。正如《医林改错》曰：“青筋显露，非筋也，现于皮肤者血管也，血管青者，内有瘀血也。”现代药理研究表明［16］，活血化瘀药能够扩张外周血管，抑制血小板聚集，改善微循环，增加微循环血流量。因此，针对VC不育患者，临床多采用补肾活血法治疗。补肾活血法方由五子衍宗丸、四物汤加活血药物化裁而来，五子衍宗丸合四物汤补肾填精，养血活血，精血互化；水蛭、桃仁、牛膝活血化瘀通络，使补而不滞。其中，水蛭性咸、苦，咸苦入血，破血逐瘀力强，主治血瘀经闭，癥瘕积聚。

本研究结果表明，补肾活血法能改善VC不育患者的精液量、精子浓度、前向运动精子比率、DFI和妊娠率，且改善程度优于对照组(P＜0.05)，能提高精浆SOD浓度，降低精浆MDA含量(P＜0.05)。表明补肾活血法是通过改善生精环境的氧化应激来提高精子质量和妊娠率。