邵珠香 张波 郭英 仲爽 高帅

作者单位：261053 山东潍坊，潍坊医学院（邵珠香、仲爽）；山东省淄博市周村区人民医院急诊科（张波）；潍坊医学院附属医院内分泌科（郭英）；广州中医药大学（高帅）

随着生活水平的提高，人们饮食结构和习惯都发生了改变，妊娠糖尿病患者发病率逐年增加。国外发病率为3%～8%，国内发病率也从以前1.32%～3.6%上升到现在的1%～5%，国内外 GDM发病率均呈逐年上升趋势[1]。按照世界卫生组织的规定，妊娠糖尿病定义为起病或首次在妊娠期出现的糖代谢异常[2]，是一种危害母亲及胎儿的常见疾病。营养控制、运动干预、药物治疗是临床处理妊娠期糖尿病的重要方法，主要目的是控制孕妇血糖水平，降低妊娠相关并发症[3，4]。本研究具体分析我院60例妊娠期糖尿病孕妇应用饮食控制、运动干预联合胰岛素治疗的效果。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取2017年2月～2018年2月我院收治的60例妊娠期糖尿病患者作为研究对象。根据治疗方式不同分为A、B两组,A组30例，平均年龄（27.7±2.0）岁，B组30例，平均年龄（26.9±2.1）岁。两组患者在年龄、孕周、孕次等一般资料比较无显著差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者基本资料比较（±s）

表1 两组患者基本资料比较（±s）

组别 例数 年龄（岁）孕周（周）BMI（kg/m2）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）空腹血糖(mmol/L)餐后2h血糖(mmol/L)A 组 30 27.7±2.0 25.8±1.4 23.9±0.7 119.6±6.1 74.6±3.6 5.6±0.3 8.6±0.3 B 组 30 26.9±2.1 25.9±1.3 24.0±0.7 120.2±4.9 75.0±3.2 5.6±0.2 8.6±0.3 F 0.43 0.49 0.54 0.37 0.15 0.45 0.27 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 纳入及排除标准纳入标准：均为初产妇，汉族，单胎妊娠，孕24～28周，诊断符合2011年美国糖尿病协会（ADA）推荐的GDM诊断标准。孕妇达到或超过以下任意一项标准即可诊断GDM:空腹血糖≥5.1mmol/L、OGTT-GLU1h≥10mmol/L、OGTTGLU2h≥8.5mmol/L[5]。排除标准：怀孕前已患有糖尿病；多胎妊娠；合并妊娠高血压、甲亢等其他内分泌代谢性疾病；患有严重心功能衰竭、呼吸功能衰竭；长期服用影响糖类代谢等药物患者。

1.2.1 治疗方法 A组采用饮食控制和运动干预，B组加用胰岛素治疗。以上均定期检测血糖变化，及时调整方案。当A组患者血糖达到糖尿病的诊断标准时，即刻启动胰岛素治疗。

饮食控制：根据患者孕周、BMI，制定合理、个体化的饮食方案，以确保胎儿的正常发育和患者的血糖达标。饮食制定原则为低升糖指数、少食多餐，并积极指导患者合理选择食物种类和食量[6，7]。具体如下：①患者必须严格控制碳水化合物的摄入量：以每日200～300g为宜，且主要以玉米、红薯、小米、大豆、小麦等为主。②适当增加蛋白的摄入量，保证每日约100g左右。③脂肪适当控制摄入量： 植物油脂不能超过50g/d、动物油脂不超过25g/d，以确保脂肪摄入量不超过总热量的30%，避免过多摄入脂肪，进一步加重糖代谢紊乱。④适当增加膳食纤维的摄入量：主要以蔬菜、水果、豆制品为主。蔬菜主要以空心菜、橄榄、菠菜、油菜等绿叶蔬菜为主，保持每日750g以上。水果应以低糖分为主，如苹果、葡萄等，摄入量限制在300g/d左右。

运动干预：联合康复医学科医师按照患者的实际耐受性、孕周制定个性化运动方案，指导患者进行有氧运动，可以有效改善胰岛素抵抗、提高胰岛素敏感性[8，9]。叮嘱患者运动时需把握运动时间和运动量，避免运动过于激烈出现低血糖。运动时间一般在餐后30min，运动时间一般为30～45min，心率控制在（220-年龄）×65%以下，以患者微汗、略感疲惫为宜[10]。运动方式包括孕妇体操、慢跑、散步、广播体操等。

胰岛素治疗：妊娠糖尿病患者尽管可能空腹血糖不高，但餐后血糖较高，导致血糖波动幅度较大。所以为降低血糖、控制血糖波动幅度，对入组患者采用1日4次或3次皮下注射胰岛素，短效胰岛素采用门冬胰岛素注射液（诺和锐）、长效胰岛素采用地特胰岛素注射液（诺和平）。

1.3 观察指标分组治疗后定期检测两组的空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2hPBG），并分析不同治疗方式对患者血糖达标率、分娩方式、妊娠期高血压病、妊娠期肝内胆汁淤积症、前置胎盘、羊水量异常、早产、胎膜早破、胎盘早剥、产后出血剖宫产、新生儿窒息、新生儿出生缺陷等的影响。

1.4 统计学方法应用SPSS 20.0软件处理数据，正态分布计量资料的数据用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义；治疗前后比较采用配对t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。患者分娩结局、妊娠并发症和新生儿并发症计数资料以率（%）表示，比较应用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义;理论频数＜5时，采用连续校正χ2检验。

2 结果

2.1 空腹血糖、餐后2h血糖变化治疗后A组患者均未达到糖尿病诊断标准。治疗后A组、B组空腹血糖、餐后2h血糖均下降（P＜0.05）；与A组比较，B组患者治疗后的空腹血糖、餐后2h血糖下降更显著（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组患者治疗前后血糖达标率的比较血糖达标标准为空腹血糖≤5.3mmol/L，餐后2h血糖≤6.7mmol/L。见表3。

表2 两组空腹血糖、餐后2h血糖治疗比较（±s，mmol/L）

表2 两组空腹血糖、餐后2h血糖治疗比较（±s，mmol/L）

注：与治疗前比较，ɑP＜0.05,与 A 组相比，βP＜0.05

时间 A组 B组空腹 餐后2h 空腹 餐后2h治疗前 5.6±0.3 8.6±0.3 5.6±0.2 8.6±0.3治疗后 5.3±0.2ɑ 6.9±0.2ɑ 4.9±0.2ɑβ 6.3±0.3ɑβ t 8.8 30.2 15.9 34.6 P＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 两组治疗前后血糖达标率的比较（%）

2.3 两组患者妊娠结局及并发症A组30例GDM患者中，剖宫产7例(23%)、3例(10%)羊水过多、2例(7%)胎膜早破、1例(3%)妊娠高血压。B组30例GDM患者中，1例(3%)剖宫产、1例(1%)羊水过多。与A组相比，B组的剖宫产率、胎膜早破率明显较低（P＜0.05）。见表4。

表4 2组患者并发症与妊娠结局情况比较[n（%）]

A组围生儿结局：4例(13%)巨大儿、2例(7%)新生儿低血糖、1例(3%)早产儿；B组围生儿结局：1例(3%)巨大儿。两组新生儿的巨大儿率、新生儿低血糖率存在差异（P＜0.05），差异有统计学意义。见表5。

表5 两组新生儿并发症发生率的比较[n（%）]

3 讨论

妊娠期糖尿病是妊娠期出现的不同程度的糖耐量异常，受激素水平、遗传因素、糖尿病候选基因、脂肪因子等因素的影响，其发病原理主要是孕期雌激素分泌增加，胰岛β细胞受孕激素刺激而增生，会分泌过量的胰岛素，有研究表明基因的多态性与胰岛β细胞功能相关，进而导致胰岛素敏感性下降、糖代谢异常[11～14]。临床上妊娠糖尿病患者餐后血糖常偏高、血糖波动幅度太大都会导致妊娠不良结局，应尽早启动胰岛素治疗。根据表2和表3的结果可知饮食控制、运动干预虽然能够降低空腹血糖和餐后2h血糖，但远远达不到妊娠糖尿病的血糖控制标准（空腹血糖≤5.3mmol/L、餐后2h血糖≤6.7mmol/L），而B组空腹血糖的达标率为100%,餐后2h血糖达标率达100%。由此可知胰岛素可以更好地控制血糖,达到妊娠糖尿病患者的血糖控制标准。

妊娠糖尿病血糖控制不好可导致各种不良妊娠结局，如剖宫产、羊水异常、胎膜早破、妊娠期高血压、子痫、产褥期感染、巨大儿、胚胎发育异常、胎儿生长受限、新生儿低血糖、黄疸、呼吸窘迫，也能明显增加胰岛素抵抗、2型糖尿病等远期风险[15，16]。根据表4和表5，提示血糖控制良好的B组，剖宫产率、胎膜早破率、巨大儿率、新生儿低血糖率明显低于A组。

综上所述，饮食控制、运动干预虽然可以控制血糖，但力度有限，及时加用胰岛素治疗，可以更好地控制患者血糖，降低妊娠不良结局的发生率，更好地保护母婴健康。