田 靖，李惠英，李顺清，郭 品，谭 力，朱 江（昆明市儿童医院，云南650032）

PDCA循环管理法，是由美国质量管理专家戴明博士首先提出的，其是全面质量管理所应遵循的科学程序，是一种以全面质量管理为核心的管理方法，其目的是为了工作的持续改进，最终达到质量的最优化[1]。目前该方法也被广泛运用于医院药学领域的各项工作中[2-3]。门诊药房是医院服务的重要窗口，是医院全面质量管理的重要一环[4]。为减少处方调配时的差错率，进而减少发药风险，为加强不合理处方的干预力度和深度，进而保障患儿用药安全，最终提升窗口服务质量。本院书林门诊药房自2017年起将PDCA循环管理法用于窗口服务质量改进中，取得了较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 据PDCA循环法，即计划-实施-检查-处置的循环，收集本院2016年1—12月及2017年1—12月本院书林门诊药房处方调剂和不合理处方数据，对发生的调剂差错、不合理处方进行回顾性整理分析、讨论和总结。

按照《处方管理办法》《处方点评制度（试行）》的要求，将本院不合理处方分为以下几类，即A类：适应证不适宜。B类：药品剂型或给药途径不适宜。C类：用法与用量不适宜。D类：有配伍禁忌或不良相互作用。E类：书写不规范或不清楚。F类：未写临床诊断或临床诊断书写不全。G类：重复用药和其他不合理因素导致必须重新开具处方。H类：单张门急诊处方超过5种药品。I类：无正当理由开具高价药。差错率=差错处方数/处方总数×100%。不合理处方率=不合理处方数/处方总数×100%。

1.2 方法

1.2.1 计划（Plan） （1）2016年12月1—5日组建书林门诊药房PDCA团队。（2）2016年12月9—13日收集资料。（3）2016年12月14—16日分析现状，提出问题。（4）2016年12月19—23日分析问题产生的主要原因，提出改进措施。（5）2016年12月24—27日制定预期目标。（6）2017 年 1 月 2—29 日实施阶段。（7）2018年1月1—19日处置阶段。根据书林门诊药房流程设计调配差错统计表。调配差错统计表内容包括数量差错、剂型差错、药品外观包装相似造成的差错、药品多规造成的差错。通过鱼骨图进行要因分析，确定数量差错，药品多规是造成门诊药房发药差错的主要原因。通过分析2016年1—12月书林门诊药房不合理处方，选择提高不合理处方干预数量，加强对A类、F类、G类、H类、Ⅰ类不合理处方的干预力度为主要改善内容。将2016年1—12月处方数据设为对照组，2017年1—12月处方数据设为试验组，作为循环后的数据，比较采用PDCA循环法管理后，药房处方调配差错率、不合理处方率的变化。设定处方调配差错率预期目标为差错发生率下降大于20%，不合理处方干预率上升大于20%，不合理处方A类、F类、G类、H类、Ⅰ类干预上升。

1.2.2 实施（Do） 计划实施阶段措施：（1）认真落实《处方管理办法》要求的“四查十对”，切实做到查处方，核对科别、姓名、年龄；查药品，核对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，核对药品性状、用法用量；查用药合理性，核对临床诊断。（2）汇总门诊药房“一品双规”药品和包装相近药品，制定成易混淆药品目录，制作看似、听似，多规水牌，在药品摆放位置上进行标识定位。（3）对于药品名称相似，包装相近的药品，在不影响药房整体布局前提下尽量分开放置，每次调整货位后要及时通知所有工作人员，并在电脑系统中及时更新药品库位码。（4）组织学习药品说明书，加强干预不合理处方的能力。（5）对调剂时出现的错误及时记录，每月质控会，对全体工作人员进行业务培训，列出较常出现错误的药品清单并进行提示，培训结束后进行考核。

1.2.3 检查（Check） 记录每个月处方调配差错、不合理处方干预情况并进行统计分析。检查各项措施的执行情况，是否符合计划的预期结果。每月检查配药错误率是否符合目标值，记录外差和投诉，若发生外差或投诉事件则及时进行用药错误分析讨论，分析差错原因，及时解决问题，减少差错发生。每月检查药师对不合理处方干预情况1次，制作不合理处方干预表，交到每位药师手中，每月末收回。重点检查不合理处方干预数量是否达标，是否有A类、F类、H类、Ⅰ类干预情况。

表1 2016—2017年书林门诊药房处方调配差错情况

表2 2016—2017年书林门诊药房处方不合理类型情况

1.2.4 总结（Action） 根据检查情况总结经验，制定相应标准。经过C阶段后，门诊药房全体药师讨论并结合本部门实际，形成了《提升门诊窗口服务质量行动方案》，同时把本次循环中存在的不足和未解决的问题或新出现的问题转入下一轮循环，不断促进门诊窗口服务质量的提高。

2 结 果

2.1 实施PDCA循环管理前后门诊药房处方调剂差错情况比较 2016年1—12月实施PDCA循环法管理前，共调剂处方624 945张，调剂出现差错处方共159张（含出门差错处方2张），差错发生率0.025%。2017年1—12月实施PDCA循环法管理后，调剂处方633 551张，调剂出现差错处方共80张（含出门差错1张），差错发生率为0.012%。实施PDCA循环法管理后差错发生率下降52%，达到预期目标。见表1。

2.2 实施PDCA循环前后门诊药房不合理处方干预率情况比较 2016年1—12月实施PDCA循环法管理前，共调剂处方624 945张，干预不合理处方2 489条，干预率0.39%，不合理处方类型A类全年干预合计6.22%，F类4.41%，H类25.18%，I类。2017年1—12月实施PDCA循环法管理后，调剂处方633 551张，干预不合理处方4 485条，干预率0.71%，A类全年干预合计48.34%，F类106.13%，H类41.45%，I类13.99%，J类3.64%。实施PDCA循环法管理后干预率上升82.05%，A类干预上升，F类干预上升，H类干预上升，新增J类干预，达到预期目标。见表2。

3 讨 论

我们把降低处方调配差错率和增加不合理处方干预率、干预类型作为本次PDCA循环法的改进指标。十九大报告已经明确指出，我国社会的主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾[5]。这句话与药房的实际工作结合，正是要提供给患者优质的服务。门诊药房又通过什么给予患者优质服务。那正好和体现药师存在价值的工作挂钩，正是降低处方调配差错率和加大不合理处方干预广度和深度。前者可以降低药师发药风险，后者可以保障患者用药安全[6]。所以，我们最终选择了这2个指标作为提升窗口服务改进的方面。

怎么找到调配差错的主要原因。我们运用鱼骨图，分析以往调配差错原因[7]。通过鱼骨图，我们可以看到，我们常犯的调配差错有数量调配错了，比如是多配了还是少配了；同一个药品有多种规格的时候容易出现调配差错，可能原因是易混淆的药品没有分开摆放；需要拆零的药品多，摆放混乱；药品的摆放位置变更等；同一药品有多种剂型时也容易出现差错，我们分析其可能原因是无警示标识、药品变更等。最后把出现问题频次较多的“数量差错”“易混淆多规”作为PDCA循环改进的指标。

为什么选取处方干预率上升，而不是下降作为干预目标。因为处方干预是分步走的，这是和处方干预团队，以及整个医院门诊医生的素质提高是密不可分的，门诊专家中有很大一部分是老专家。所以，结合了实际首先把提升处方干预数量这件事抓起来，然后进一步扩大干预类型，接着再把常见的B、C、D类低级错误消灭，最终不合格处方通过整个药师团队的共同努力降到一个与医院发展相适应的水平上。

从表1中可以看出，实行PDCA循环法后，调配差错率整体下降了，而且即使在高峰时期，调配差错都是相对稳定的，并没有2016年大起大落的情况发生。2016之所以起伏较大，是因为儿童医院每年都有相对固定的忙、闲之时，学生放假时和国家节假日时，往往是最为忙碌的时候[8]。实行PDCA循环法后，即使在最为忙碌的时候，调配差错都是稳定的，没有了2016年大起大落的情况。

从表2中可以看出，2017年A类、F类、H类、I类干预率明显高于2016年。2017年B类、C类、D类同比2016年有所下降，这说明了2个问题，一是干预的侧重点改变了，由2016年主要干预B、C、D、E类，或者换种说法，只能干预B、C、D、E类，变为2017年既干预了B、C、D、E 类，又干预了 A、F、H、I类，还增加了新的一类 J类。二是对B、C、D、E类的干预，初显成效了，医生在这一类型的差错上，犯的错误少了。

本次循环中，提升窗口服务质量的考察因素，除了以上2个，还可以有患者排队等候时间、做患者满意度问卷调查等[9-10]，这些是不是更直接、更有力度的指标。很可惜，本次循环中没有把这些好的因素考虑进去。提升窗口服务质量，给予患者最优质的服务，落脚点其实是在服务[11]。除了降低配药差错率、增加不合理处方干预广度和深度，优化流程缩短患者等候时间外，我们是否从患者的角度考虑过，他们真正需要的服务是什么。通过查阅文献[12-13]，分析近年来药房窗口满意度调查内容后发现，大家对窗口排长队的关注下降了，取而代之的是“对窗口没有充分交代清楚药品用法用量”的关注越来越多了，还是窗口发药速度提高了。其实是大家对健康的关注提高了，对医疗规律的认识更加清楚了，对药师提供的服务需求转变了。患者对窗口服务的质量有了新的要求，因为越来越多的患者意识到，药房窗口提供的服务是关乎健康的重要一环，取到药品只是治疗的开始。只有正确、准确地服用药品，才可能取得预期的治疗效果[4]。提示我们要向药学服务转变，工作重心从药品转向患者，一切以维护患者的健康为出发点才是根本[14]。

总之，PDCA循环法与本院门诊药房实际工作结合后，降低了处方调配差错率，加强了不合理处方的干预数量和范围，是一个有效的管理工具，对今后提升药房工作效率及窗口服务满意度必将发挥更大的作用。