刘建

2002年丹麦哈维德夫医院中Kehlet等专家提出了加速康复外科 (enhanced recovery after surgery,ERAS)理念 ,其核心为把手术过程、围手术期护理、手术中麻醉等进行整合与优化,使患者围手术期住院时间,患者经受痛苦减少,减少并发症,降低其病死率并使患者康复速度加快［1］。因此,本文通过分析ERAS对胸腔镜肺癌根治手术患者免疫功能的影响,为临床患者治疗提供一些借鉴。具体报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2016年12月～2018年8月在本院进行胸腔镜肺癌根治手术患者118例,依据随机字数表法分为对照组和观察组,各59例。

1. 2 方法

1. 2. 1 对照组 患者在围手术期行传统护理方法。向患者及家属宣讲基本注意事项；手术前12 h禁饮食；术中对患者进行常规护理与麻醉；术后留置常规胸腔引流管,24 h引流量＜100 ml时拔除引流管；术后给予肌内注射吗啡或哌替啶进行镇痛；术后补液1500～3000 ml/d,患者排气后逐步进行流食、半流食与普食；拔除胸腔引流管后下床活动。

1. 2. 2 观察组 患者在围手术期行ERAS管理法。对手术不同阶段注意事项均进行针对性指导,手术前2 h禁饮食,手术后4～6 h拔除导尿管；手术中注意保持患者体温,使用短效麻醉药物；术后留置超细引流管,如深静脉导管作为引流管,24 h引流量＜100 ml时拔出引流管；静脉泵连续泵入地佐辛及右美托咪定镇痛；手术后24 h内患者可进食,补液500～800ml/d；术后第1天在专护指导下下床进行活动。

1. 3 观察指标 比较两组患者术后7 d相关免疫功能(CD8+、CD4+、IgM、IgG、IgA)情况和手术前后血清炎性因子(IL-6及TNF-α)含量。两组患者术后7 d采用流式细胞仪检测血清CD8+、CD4+,采用简易比浊法检测血清IgM、IgG、IgA含量。采用酶联免疫吸附实验(ELISA)法检测患者术前1 d和术后7 d血清IL-6及TNF-α含量。

1. 4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者术后7 d相关免疫功能情况比较 术后7 d,观察组患者CD4+(50.17±5.29)%、IgM(1.31±0.23)g/L、IgG(12.75±1.36)g/L及IgA(2.23±0.36)g/L含量均高于对照组的(36.22±5.31)%、(1.09±0.21)g/L、(9.94±1.42)g/L、(1.79±0.32)g/L,CD8+(26.27±3.82)%低于对照组的(38.07±3.74)%,差异均有统计学意义 (P＜0.05)。见表1。

2. 2 两组患者手术前后血清炎性因子含量比较 术前1 d两组患者血清IL-6及TNF-α含量比较差异无统计学意义(P＞0.05)；术后7 d两组患者血清IL-6及TNF-α含量较术前1 d显著升高,但观察组升高幅度低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两组患者术后7 d相关免疫功能情况比较( )

表1 两组患者术后7 d相关免疫功能情况比较( )

组别 例数 CD4+(%) CD8+(%) IgM(g/L) IgG(g/L) IgA(g/L)观察组 59 50.17±5.29a 26.27±3.82a 1.31±0.23a 12.75±1.36a 2.23±0.36a对照组 59 36.22±5.31 38.07±3.74 1.09±0.21 9.94±1.42 1.79±0.32 t 14.296 16.954 5.426 10.977 7.017 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

注 ：与对照组比较 ,aP＜0.05

表2 两组患者手术前后血清炎性因子含量比较( )

表2 两组患者手术前后血清炎性因子含量比较( )

注 ：与本组术前 1 d 比较 ,aP＜0.05 ；与对照组术后 7 d 比较 ,bP＜0.05

IL-6(ng/ml) TNF-α(p组别 例数g/ml)术前1 d 术后7 d 术前1 d 术后7 d观察组 59 75.02±3.81 149.27±13.19ab 0.81±0.36 1.77±0.42a对照组 59 76.00±3.62 177.05±13.42a 0.79±0.34 2.23±0.39a t 1.432 11.340 0.310 6.165 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

胸腔镜肺癌根治手术是改善肺癌患者生活质量、延长其生存时间的主要治疗方式,但手术创伤对患者影响较大,如对患者机体炎性反应及免疫系统影响等,那么如何使行胸腔镜肺癌根治手术的患者加速康复的问题成了临床医师关注重点［2,3］。

本文研究显示,在观察组患者术前、术中与术后的三个阶段中使用ERAS理念,对胸腔镜外科、麻醉科和护理三个单元流程进行优化。术前降低患者心理负担,围手术期做到“医护患一体化”管理；术中最大程度减少手术创伤,行单孔胸腔镜手术,使用深静脉导管作为胸腔闭式引流管,熟练手术流程,缩短手术时间；手术中使用超短效麻醉药物,使单肺通气时间降低,加强对患者体温保护,控制输液数量,加强手术中和手术后其疼痛管理,进而加速患者康复。

机体免疫功能在癌症发病、进展和预后中有重要影响,疼痛与手术创伤都会对患者免疫功能产生抑制。IgM、IgG、IgA为机体主要免疫球蛋白,参加到体液免疫中,机体免疫功能和其含量高低为正相关关系［4,5］。T淋巴细胞为细胞免疫主要细胞,CD4+为辅助性T细胞,可反映出患者细胞免疫状况,CD8+为一致性的T细胞,可反映患者细胞免疫的抑制状况。另外,在肺癌患者起病和预后中机体炎症与炎性微环境也有重要影响,炎性细胞可参加到形成血管及细胞增殖中以加速癌症进展。IL-6为机体促炎性细胞因子,疼痛刺激与手术创伤等会使其含量上升,并参与到神经内分泌、免疫应答、癌症生长和炎性反应调节等。TNF-α为多种效应细胞因子,可加速淋巴细胞的增殖,使中性粒细胞吞噬功能加强,但若含量过高可会加速机体炎性反应［6,7］。本文研究结果显示 ,术后7 d,观察组患者CD4+(50.17±5.29)%、IgM(1.31±0.23)g/L、IgG(12.75±1.36)g/L 及IgA(2.23±0.36)g/L含量均高于对照组的(36.22±5.31)%、(1.09±0.21)g/L、(9.94±1.42)g/L、(1.79±0.32)g/L,CD8+(26.27±3.82)% 低于对照组的(38.07±3.74)%,差异均有统计学意义 (P＜0.05)。术前 1 d 两组患者血清IL-6及TNF-α含量比较差异无统计学意义(P＞0.05)；术后7 d两组患者血清IL-6及TNF-α含量较术前1 d显著升高,且观察组升高幅度低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。由此说明ERAS理念可提升胸腔镜肺癌手术患者机体免疫能力,降低炎性因子水平。

综上所述,ERAS理念应用于胸腔镜肺癌根治手术患者中,可提升患者机体免疫功能,加速术后康复,使患者临床获益性明显提高。