邓海燕 周玉萍

脑瘫指的是受孕至婴儿期出现的综合征,由发育缺陷、脑损伤(非进行性)所引起,患儿以姿势异常、运动障碍等为主要表现［1］,通常并发认知、行为、感觉紊乱及癫痫或骨骼等问题。此疾病可分为不随意运动、共济失调、痉挛等多种类型,按瘫痪部位又可分为双瘫、四肢瘫等。随着患儿年龄增长［2,3］,关节、肌肉、骨骼等均会出现不同程度改变 ,此时予以单纯运动训练无法取得理想效果,需借助外科手术治疗。在治疗方面,目前仍以矫形外科为主,术后康复治疗极为重要,但我国康复服务尚不成熟,大部分医院认为采取家庭康复即可,未能及时做出系统指导,这也导致治疗最佳时机被错过,不利于预后改善。本文旨在探讨术后综合康复治疗应用于痉挛型双瘫脑瘫患儿中的临床价值。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2015年5月～2017年2月的痉挛型双瘫脑瘫患儿60例,根据康复治疗模式不同分为对照组及观察组,各30例。对照组：年龄最大15岁,最小3岁,平均年龄(8.37±2.39)岁；男18例、女12例；平均术前康复时间(3.88±0.70)年；其中12例智力轻度缺陷,18例智力正常。观察组：年龄最大16岁,最小4岁,平均年龄(8.60±2.57)岁；男16例、女14例；平均术前康复时间(4.01±0.52)年；其中10例智力轻度缺陷,20例智力正常。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。纳入标准：经检查确诊为痉挛型双瘫脑瘫；临床可见足跟小、髋关节内旋、大腿内收肌张力增高、足弓塌陷、大腿外展困难等表现；家长均知情同意,积极配合此次研究者；生命体征稳定；术前经康复训练,可扶物行走或徒手跛行。排除标准：存在听力、视力障碍者；合并严重智力障碍者；无法保证有效家庭康复者；其他脏器或系统严重疾病者。此次研究经医学伦理委员会批准。

1. 2 方法 两组均实施矫形外科手术,术后行6周的固定器矫正,确保膝关节伸直,下肢外展30°,1周后行被动康复关节活动,如侧坐转移等,术后4～6周,采取主动运动训练。对照组实施常规康复训练,嘱咐家长做好家庭康复,从被动运动向主动运动过渡,并定期复诊,观察训练情况,并予以科学指导,主要包括：①降低肌张力,每天温水浴,并对下肢关节进行按摩,行持续牵引,予以被动训练,如大腿外旋、外展等,根据肌张力大小决定活动程度,2次/d,维持5～10 min/次。②日常活动训练,指导患儿进行站立、坐、爬等连续,纠正其错误姿势,保持耐心,以循序渐进为原则 ,早期以借助外力为主,让患儿扶站或者靠墙站,逐渐其行走能力,30 min/次 ,2～3 次 /d。观察组予以综合康复治疗 ,具体在于：①关节活动度训练,拆除石膏后,采取被动运动,训练踝关节、膝关节及髋关节等,患儿因疼痛等因素,可能会出现肌张力增高等现象,故而在实际操作时,应从较小的活动量开始,循序渐进,根据耐受情况,不断增加活动量,采取定位伸展法 ,如斜板站立、俯卧等 ,1 次 /d ,维持 20～30 min/次 ,促使韧带及挛缩肌腱牵拉,便于缓解痉挛,降低肌张力,促使关节活动范围增加。②肌力训练,椎体束损害作为病变范围,可造成肌肉张力增高,肌力减低,表现为不同程度运动障碍,主要在髂腰肌、内收肌群以及小腿三头肌等出现痉挛,应注意对肌肉力量的锻炼,不断提高拮抗肌力量,如渐进性抗阻训练、主动运动训练等,促使髋外展肌、胫前肌等肌力增强,叩击、按摩胫前肌,采取增加阻力、踝背屈等方式,调整步态、增强胫前肌肌力,并针对性训练蹲起、站立、行走、爬楼梯等功能。③矫形器应用,行为期6周的外固定器,之后采用夜间矫形,如膝踝足矫形器或者踝足矫形器,维持4～5个月或1年,同时配合持续步行训练,时间根据实际病情调整。④理疗,针对臀大肌、股四头肌等主动收缩欠佳、相对薄弱的肌肉 ,使用低频脉冲电流刺激 ,以 20～30 min 为治疗时间 ,1 次 /d ,同时配合蜡饼法 ,于手术切口覆盖 ,并予以棉垫保温 ,促使肌张力降低、瘢痕软化 ,1 次 /d ,维持时间为 30 min。

1. 3 观察指标及判定标准 观察两组踝关节背屈活动度、肌张力、运动功能及家长满意度。①测量踝关节背屈活动度：选择仰卧位,以双侧足背角屈角平均值为最终结果。②肌张力变化采取改良Ashworth痉挛量表评定［4］,分为Ⅳ级、Ⅲ级、Ⅱ级、Ⅰ级、0级,记为4分、3分、2分、1分、0分,分数越高表明肌张力增高越显著。③运动功能以粗大运动功能评定量表测定,涉及站立(最高39分)、走跑跳(最高72分),采用四级评分法,每项得分0～3分,分数越高优势越大。④家长满意度以自制问卷调查,涉及十分满意、较为满意、不满意,重复测量2次。满意度=十分满意率+较为满意率。

1. 4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组踝关节背屈活动度、改良Ashworth量表评分对比 干预前,两组踝关节背屈活动度及改良Ashworth量表评分对比,差异均无统计学意义(P＞0.05)；干预后,观察组踝关节背屈活动度为(54.10±2.89)°、改良Ashworth量表评分为(1.39±0.28)分 ,均优于对照组的 (45.21±4.02)°、(2.11±0.54)分 ,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2. 2 两组粗大运动功能评分对比 干预前,两组粗大运动功能评分对比,差异无统计学意义(P＞0.05)；干预后,观察组站立、走跑跳评分分别为(33.09±2.29)、(32.47±2.59)分,均高于对照组的 (25.79±4.03)、(22.60±3.48)分 ,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2. 3 两组家长满意度对比 观察组家长满意度为96.67%,高于对照组的80.00%,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表1 两组改良踝关节背屈活动度、改良Ashworth量表评分对比( )

表1 两组改良踝关节背屈活动度、改良Ashworth量表评分对比( )

注 ：与对照组对比 ,aP＜0.05 ,bP＞0.05

组别 例数 踝关节背屈活动度(°) 改良Ashworth量表评分(分)干预前 干预后 干预前 干预后观察组 30 41.55±3.08b 54.10±2.89a 2.78±0.41b 1.39±0.28a对照组 30 40.90±3.67 45.21±4.02 2.82±0.60 2.11±0.54 t 0.74 9.83 0.30 6.48 P 0.46 0.01 0.76 0.01

表2 两组粗大运动功能评分对比( ,分)

表2 两组粗大运动功能评分对比( ,分)

注 ：与对照组对比 ,aP＜0.05 ,bP＞0.05

组别 例数 站立 走跑跳干预前 干预后 干预前 干预后观察组 30 20.05±3.46b 33.09±2.29a 18.99±4.05b 32.47±2.59a对照组 30 21.13±3.08 25.79±4.03 19.12±3.67 22.60±3.48 t 1.28 8.63 0.13 12.46 P 0.21 0.01 0.90 0.01

表3 两组家长满意度对比(n,%)

3 讨论

脑瘫致病因素较多,包括父母吸毒、酗酒,孕期高血压、先兆流产、糖尿病及宫内感染等。疾病治疗通常以康复训练为主,早期诊断、早期治疗,可大大减少运动障碍程度,改善患儿生活质量［5-7］。但与此同时,部分患儿需要借助手术治疗,可取得一定效果,临床发现,术后康复效果对于病情改善具有重要影响。痉挛型双瘫患儿病灶在下肢,在学龄期前后实施介入手术是最佳时机,在手术过程中,应根据运动发育及下肢变形情况进行选择,达到恢复肌力平衡、解除痉挛、改善畸形等目的,进而保证步行及站立的稳定性［8-11］。目前,矫形手术是疾病治疗最为主要的手术方法,其中肌腱切断术、延长术等较为常见,具有效果佳、成功性高等优势。临床发现,术后实施物理治疗能够大大提高患儿粗大运动功能,而术前功能级别也对矫形效果有一定关系,故而,手术前后加强康复治疗极为必要。

本文研究结果显示,干预前,两组踝关节背屈活动度及改良Ashworth量表评分对比,差异均无统计学意义(P＞0.05)；干预后,观察组踝关节背屈活动度为(54.10±2.89)°、改良Ashworth量表评分为(1.39±0.28)分,均优于对照组的(45.21±4.02)°、(2.11±0.54)分 ,差异均有统计学意义(P＜0.05)。干预前,两组粗大运动功能评分对比,差异无统计学意义(P＞0.05)；干预后,观察组站立、走跑跳评分分别为(33.09±2.29)、(32.47±2.59)分 ,均高于对照组的 (25.79±4.03)、(22.60±3.48)分,差异均有统计学意义(P＜0.05)。观察组家长满意度为96.67%,高于对照组的80.00%,差异有统计学意义(P＜0.05)。

综上所述,针对行矫形外科术后的痉挛型双瘫脑瘫患儿,综合康复治疗应用价值较高,可显著改善其运动功能,提高预后效果。