郭建霞 严布谷 葛云 张羽祺

鼻咽癌是头颈部最常见的恶性肿瘤［1］,由于鼻咽部特殊的解剖位置及其对放射线敏感性高,故其治疗方式以放射性治疗为主［2］。放射治疗在有效杀死肿瘤细胞的同时,对正常组织和器官也造成一定的损害,其中放射性皮肤损伤的发生率＞90%,大部分鼻咽癌患者在接受30～40 Gy剂量照射后发生放射性皮肤损伤［3］,该并发症不仅导致患者疼痛,降低患者的生活质量及治疗的依从性,甚至导致治疗延误［4］。目前缺乏对放射性皮肤损伤的标准方案,本院采用冰袋联合奥克喷局部应用预防急性放射性皮肤损伤得了一定成效,现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 2014年1月～2016年12月在本院就诊的初治鼻咽癌患者100例为研究对象,男76例,女24例。纳入标准：①经病理诊断确诊为鼻咽癌；②年龄19～78岁；③神志清醒,精神正常者；④KPS评分≥70分；⑤无远处转移。排除标准：①皮肤破溃或有皮肤病患者；②曾有头颈部放射治疗史患者；③依从性差患者；④因各种原因中途终止放射治疗患者；⑤资料不全影响评价患者。患者在知情同意的基础上按随机数字表法将患者分为实验组及对照组,各50例。

1. 2 治疗方法 100例治疗患者均接受根治性6 mV X线外照射治疗。患者取仰卧位,采用头颈肩垫塑固定,应用螺旋CT模拟定位技术,自颈顶至锁骨下3 cm进行增强扫描,层厚5 mm,层距5 mm。采用直线加速器照射剂量为鼻咽癌原发灶肿瘤吸收剂量 (DT) 60～70 Gy/30～33 次 ,颈部淋巴结转移性 DT 60～66 Gy/30～33 次 ,颈部阴性淋巴结引流区 DT 50 Gy/25 次 ,敏感器官限制剂量见文献［5］。

1. 3 预防急性放射性皮肤损伤的干预方法

1. 3. 1 对照组 给予放射治疗常规护理：①心理护理：癌症作为一种负性生活事件,会使个体产生严重的心理反应,影响患者的治疗和康复,降低其生活质量。因此治疗前应向患者介绍放射治疗的目的、效果。可能出现的副作用和要配合的注意事项,以稳定患者的负面情绪,增强战胜疾病的信心。积极应对方式和心理干预可提高肿瘤患者的免疫功能,尤其是自然杀伤细胞(NK)的活性［6］。②饮食指导：平衡膳食,保持营养。嘱患者进食高热量、高蛋白、高维生素易消化的饮食,多食新鲜水果蔬菜,以提高抵抗力。③口腔护理：嘱患者注意口腔卫生,每天饭后用0.03%呋喃西林和3%碳酸氢钠溶液交替含漱,预防感染。④照射野皮肤的保护：保护照射野皮肤清洁、干燥,避免一切理化因素的刺激,治疗期间保持照射野标志清晰。

1. 3. 2 实验组 在常规护理的基础上,自放射治疗开始后,分别于每次照射前和临睡前30 min将医用射线防护喷剂(奥克喷,无锡健普生物科技有限公司)均匀喷洒于照射野皮肤上 ,范围 ＞1 cm左右 ,以不滴液为准,待干后同时将冰袋(厦门海星健民医疗器械有限公司,规格：13 cm×16 cm)用毛巾包裹后置于照射野皮肤处,结束后立即放疗。

1. 4 观察指标及判定标准 比较两组放疗结束时急性放射性皮肤损伤程度、发生急性放射性皮肤损伤的剂量。损伤程度判定标准：根据急性放射性皮肤损伤的分级标准［7］,将放射过程中出现的急性皮肤损伤分为5级：0级：皮肤无变化；Ⅰ级：滤泡样暗色红斑、脱毛、干性皮肤、出汗减少；Ⅱ级：触痛、明显红斑、片状湿性脱皮、中度水肿；Ⅲ级：除皮肤褶皱处之外的融合性湿性脱皮、重度水肿；Ⅳ级：溃疡、出血、坏死。

1. 5 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(-x±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；等级计数资料采用秩和检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 敷冰袋前后温度变化 敷冰袋前室温下测照射野皮肤温度为 30.0～32.5℃ ,敷冰袋时皮肤温度为 12.5～15.5℃ ,10 min后皮肤温度恢复正常；敷冰袋前后口腔温度无变化。

2. 2 两组患者放疗结束时急性放射性皮肤损伤程度比较实验组放疗结束时急性放射性皮肤损伤程度0级26例、Ⅰ级13例、Ⅱ级8例、Ⅲ级3例、Ⅳ级0例,对照组放疗结束时急性放射性皮肤损伤程度0级8例、Ⅰ级19例、Ⅱ级14例、Ⅲ级6例、Ⅳ级3例,实验组优于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.01)。见表1。

2. 3 两组患者发生急性放射性皮肤损伤的剂量 实验组发生急性放射性皮肤损伤的剂量 ＜20 Gy 0 例、20～40 Gy 5 例、41～60 Gy 6 例、＞60 Gy 13 例 ,对照组发生急性放射性皮肤损伤的剂量 ＜20 Gy 2 例、20～40 Gy 32 例、41～60 Gy 5 例、＞60 Gy 3 例 ,实验组优于对照组 ,差异具有统计学意义(P＜0.01)。见表 2。

表1 两组患者放疗结束时急性放射性皮肤损伤程度比较(n)

表2 两组患者发生急性放射性皮肤损伤的剂量比较(n)

3 讨论

放射性皮肤损伤的发生主要由于放射区皮肤组织蛋白、脱氧核糖核酸、皮肤组织核糖核酸等分子受电离辐射作用产生的氧效应及自由基,导致皮下血管充血,反射性扩张,并导致血管上皮细胞变性或微血管阻塞,引起皮肤纤维细胞增生不良或皮肤损伤。患者临床表现为皮肤色素沉淀、瘙痒、红斑、脱皮、溃烂及水泡,继而发生湿性皮炎等,进而引起继发性皮肤坏死、溃疡及感染,严重影响患者的生活质量及放射治疗的顺利进行［8-10］。

氧是放射正常组织引起损伤重要的因素,氧效应的机制目前公认是在自由基水平起作用,如有氧存在,可与组织电离所产生的自由基R起作用产生RUI,影响生物大分子的修复。使用冰敷后皮肤温度下降18.3℃,使照射区皮肤黏膜血管收缩,皮肤组织氧含量降低,对放射反应减弱,从而保护或(减轻)放射对皮肤的损伤。放射过程中在射线的作用下会激发组织中水分子氧化并大量生产氧自由基(O2-),在O2-作用下机体会发生氧化连锁反应,从而引起组织氧化性损伤。奥可喷的主要成分是奥克丁,是一种氧自由基清除剂,通过局部喷雾能明显增加局部皮肤黏膜药物浓度,并可催化O2-发生氧化反应,阻断脂质过氧化连锁反应,从而有效清除放疗所致的皮肤黏膜组织产生的O2-,减小皮肤黏膜组织损伤,促进主动修复［8］。

本文结果显示,实验组放疗结束时急性放射性皮肤损伤程度0级26例、Ⅰ级13例、Ⅱ级8例、Ⅲ级3例、Ⅳ级0例,对照组放疗结束时急性放射性皮肤损伤程度0级8例、Ⅰ级19例、Ⅱ级14例、Ⅲ级6例、Ⅳ级3例,实验组优于对照组,差异具有统计学意义 (P＜0.01)。实验组发生急性放射性皮肤损伤的剂量 ＜20 Gy 0 例、20～40 Gy 5 例、41～60 Gy 6例、＞60 Gy 13例,对照组发生急性放射性皮肤损伤的剂量＜20 Gy 2 例、20～40 Gy 32 例、41～60 Gy 5 例、＞60 Gy 3 例 ,实验组优于对照组,差异具有统计学意义 (P＜0.01)。

综上所述,低温联合奥克喷能提高患者皮肤对放疗的耐受剂量,降低放射性皮肤损伤的发生率,减轻皮肤损伤的严重程度甚至可以避免发生,从而提高了患者的生活质量,保证了放射治疗的顺利进行。