郭吉林

丘脑出血破入脑室容易形成脑室铸型,堵塞脑脊液循环,具有病情重、出血量大、并发症多、致残率高以及致死率高的特点。以往治疗主要运用内科保守治疗,其治疗效果欠佳。明确诊断后对患者采取外科手术治疗,能够有效清除血肿,解除梗阻性脑积水,并能够降低病死率。本文选取2015年1月～2017年9月在本院接受治疗的丘脑出血破入脑室患者,均在院内通过微创斯氏针钻孔侧脑室引流加腰穿方案进行治疗,取得满意治疗效果,具体报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2015年1月～2017年9月在本院接受治疗的37例丘脑出血破入脑室患者作为研究对象,经CT及CT血管造影(CTA)检查患者的原发病灶为丘脑出血,排除动脉瘤等脑血管病变。其中男20例,女17例；年龄53～66岁,平均年龄(57.6±2.9)岁；21例昏迷,16例昏睡;出血量为27～39 ml；从发病至手术间隔时间 6～72 h,平均间隔时间(36.5±12.5)h。

1. 2 方法 所有患者均行微创斯氏针钻孔侧脑室引流加腰穿治疗。所有患者入院后首先行体格检查,询问病史,行CT及CTA检查对出血部位进行诊断,排除动脉瘤等脑血管病变,予以吸氧、促使血压及颅内压尽快恢复至正常范围内、开通心电监护,同时加强止血,并给予控制胃酸、肠外营养、抗感染、纠正体内水及电解质紊乱状态、预防应激性胃肠道溃疡等对症治疗方法,行双侧或单侧脑室外引流。手术方法：常规消毒铺巾,取直径4 mm斯氏针固定在电动枪状颅骨钻上,测量患者额骨厚度设定进针深度,在患者病侧额角穿刺点朝双侧外耳道假想连线中点进针,穿刺针经过颅骨时有明显的落空感 ,固定颅骨钻停留约 1 min,拔出斯氏针 ,取 12#带导芯的脑室引流管经骨孔朝双侧外耳道假想连线中点进针6 cm左右即到达脑室内；通常情况下,拔出针芯后,顺穿刺点可向外流血性脑脊液,先行单独生理盐水冲洗,再将生理盐水(5 ml)与尿激酶(5万U)混匀注入脑室后保持引流管处于关闭状态,直至4 h后再开放已关闭的引流管,冲洗2～3 次 /d ；每日行腰穿脑脊液置换［1］,置换量为 20～30 ml/次 ,必要时以5 mg地塞米松行鞘内注射,隔日1次。动态复查CT,并观察记录引流液的量、性质以及颜色等,术后1周左右拔管,视血肿残留情况继续行腰穿脑脊液置换至脑脊液清亮。

1. 3 观察指标及判定标准 随访12个月,以患者死亡及术后12个月截止(末次随访)。于术后6、12个月随访评价患者生活质量,判定标准：Ⅰ级：社会生活能力未受到任何影响；Ⅱ级：自理生活受到影响不大,但社会生活能力大幅度下降；Ⅲ级：生活自理能力下降,日常生活无法完全独立完成,需他人辅助；Ⅳ级：意识清醒,生活完全无法自理,需他人辅助；Ⅴ级：植物生存状态,或死亡。

1. 4 统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件进行统计分析。计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

随访12个月,37例患者均获得随访。35例患者存活,存活率为94.59%,2例患者死亡(术后5个月1例死亡,术后11个月死亡1例),1例为家属放弃治疗后患者死亡,1例为突发急性心肌梗死,抢救无效死亡。术后12个月生活质量等级Ⅰ～Ⅳ级比率为88.57%,低于术后6个月的91.67%,但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 术后6、12个月生活质量等级比较［n(%)］

3 讨论

丘脑出血破入脑室多继发于高血压,50～70岁人群为高发人群［2］,丘脑出血位置深 ,毗邻结构功能重要 ,丘脑核团多,神经纤维相对较少,治疗较困难,效果差。丘脑出血破入脑室,轻者被脑脊液稀释并经脑脊液循环而吸收,重者破入脑室内的积血较多,甚至形成脑室铸型,产生梗阻性脑积水发生脑疝,危及患者生命,应立即行钻孔侧脑室置管引流术(有时应同时行定向丘脑血肿腔置管引流),术后脑室内注入尿激酶,以利于血肿溶解排空［3］。在治疗过程中应将脑室引流管的位置保持在10 cm左右高度,防止引流过度产生低颅压,并保持脑脊液循环通畅,以防中脑导水管粘连或梗阻,术后1周左右夹闭脑室引流管,若无明显颅内高压表现则拔除脑室引流管,同时行腰穿术沟通脑脊液循环,尽快排空脑室内、蛛网膜下腔残余积血,廓清脑脊液,防止交通性脑积水,有效减轻脑的继发性损害,有利于丘脑功能的恢复,使病死率及病残率显著降低［4-6］。

与传统的颅骨钻孔脑室外引流比较,微创斯氏针钻孔侧脑室引流术有以下优点： ①该治疗方式无需长时间准备,操作简单、便捷,手术时间通常＜10 min；②该治疗方式仅需头皮小切口开展治疗即可,对人体创伤小,取材方便,有助于缩短术后恢复时间,降低脑脊液漏及感染等并发症发生风险,尤其适用于老年患者及合并有其他疾病的患者［7］；③斯氏针直径与12#脑室引流管管径匹配,采用12#带导芯的脑室引流管穿刺引流能够有效降低再出血风险,但存在脑疝缓解耗费时间长等局限性,因此目前普遍认为该方案适合因脑出血量30～60 ml患者［4］。术后需持续监测患者生命体征及主要临床表现,从而第一时间发现其病情变化,并开展针对性治疗、检查。

本次研究结果显示,随访12个月,37例患者均获得随访。35例患者存活,存活率为94.59%,2例患者死亡(术后5个月1例死亡,术后11个月死亡1例),1例为家属放弃治疗后患者死亡,1例为突发急性心肌梗死,抢救无效死亡。术后12个月生活质量等级Ⅰ～Ⅳ级比率为88.57%,低于术后6个月的 91.67%,但差异无统计学意义 (P＞0.05)。

综上所述,微创斯氏针钻孔侧脑室引流加腰穿方案治疗丘脑出血破入脑室能够获得良好的治疗效果,有较高的应用价值,可推广应用。