刘洁玲 宣凡馨 谢玲玲 阳晋 邢凡凡 叶海燕 肖花蕊 夏艳杰

甲状腺手术患者术后感染严重影响其治疗效果,因此临床对此类患者进行术后感染预防控制及治疗的重视程度极高［1］,近些年来随着甲状腺疾病发病率的不断增高,甲状腺手术率也呈现出逐渐升高趋势,甲状腺手术发生部位感染是医院预防和控制的关键［2］。本研究通过对2017年1月1日～10月31日某综合三甲医院甲状腺外科手术患者临床资料进行回顾性分析,对1起由于可吸收止血纱导致甲状腺Ⅰ类手术部位感染事件进行调查。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取某综合三甲医院甲状腺外科2017年1月1日～10月31日所有手术患者。

1. 2 调查方法 院感科于2017年9月11日～11月1日介入调查,现场访谈患者、家属、主管医生、责任护士以及手术室甲状腺专科配台护士,查看甲状腺外科病房、手术室,查阅病历,使用流行病学调查表收集2017年1月1日～10月30日甲状腺外科所有Ⅰ类切口手术部位感染患者相关情况,包括手术部位感染围手术期影响因素,患者基础病史、临床主要诊断、入院时间、年龄、手术日期、手术医生、配台护士、手术器械及耗材、手术持续时间、临床表现、检出病原体等,同时相关人员皮肤进行筛查和调查。

1. 3 病原学送检 发生手术部位感染患者均取切口分泌物或皮下积液进行细菌培养鉴定。

1. 4 诊断标准［3］遵照2001版国家医院感染诊断标准中手术部位感染诊断标准。

1. 5 统计学方法 采用SPSS21.0统计学软件对数据进行统计分析。计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；采用Fisher精确检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 手术部位感染SSI患者临床资料 2017年1月1日～10月30日,甲状腺外科共完成手术780例,发生手术部位感染6例,罹患率为0.77%,发生手术部位感染患者出现手术后发热、切口皮肤红肿、皮温增高等切口感染症状。见表1。其中4例患者培养出金黄色葡萄球菌,1例培养出产广谱β-内酰胺酶(ESBLs)大肠埃希菌,1例未培养出病原菌。见表2。

2. 2 流行病学资料

2. 2. 1 人群分布 6例甲状腺Ⅰ类切口手术部位感染患者年龄最大62岁,最小24岁,平均年龄47岁；其中男1例(16.67%),女5例(83.33%)。不同性别、年龄感染罹患率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

2. 2. 2 空间分布 6例发生手术部位感染患者中5例在中央手术室C14间完成,1例在其他手术室完成,不同手术室及不同住院病区的感染罹患率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。自2017年1月1日～10月30日手术室C14间共完成各类手术1107台,其中甲状腺外科手术747台、其他外科手术360台,其他外科手术无手术部位感染情况发生。

2. 3 危险因素

2. 3. 1 术前因素 该病区主要收治甲状腺肿物、甲状腺癌、原发性甲状腺功能亢进、继发性甲状旁腺功能亢进等疾病。患者术前1 d沐浴,术前用药指征遵循香港医管局第五版IMPACT指南及2015年国家卫生和计划生育委员会《抗菌药物临床应用指导原则》,其中720例患者未使用术前抗生素,其中5例发生了感染,罹患率为0.7%,而使用术前抗生素的患者有43例,其中1例发生了感染,罹患率为2.3%,比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2. 3. 2 术中因素 ①手术医生：甲状腺外科手术医生共计3个治疗组,A组医生手术患者罹患率为0.90%,B组医生手术患者罹患率为0.78%,C组医生手术患者罹患率为0.55%,比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。对6例感染手术术者、配台护士共14名医护人员进行皮肤刮取物及鼻咽拭子筛查,其中7例标本检出金黄色葡萄球菌,但药敏与感染病例检出的金黄色葡萄球菌均不相同。见表2。②术中耗材：全院所有科室手术切口皮肤消毒均予以葡萄糖酸氯己定醇涂抹2次,作用时间1 min,待干后再进行下一步操作。甲状腺外科手术常用器械及用品其他手术科室均在同时使用,且未在2017年更换。由于可吸收止血纱W1913T缺货,自2017年6月26日开始大量启用可吸收止血纱W1943GB,该科室主要将其应用于切口术中止血,调查期间甲状腺外科一共进行780例甲状腺Ⅰ类切口手术,术中使用可吸收止血纱W1913T的425例患者发生感染1例,罹患率为0.24%,而使用可吸收止血纱W1943GB的226例,发生感染5例,罹患率为2.21%,未使用可吸收止血纱129例,罹患率为0,比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。因未使用可吸收止血纱的病例感染发生率为0,分析使用两种不同型号的可吸收止血纱 (651 例 )发生感染的 OR=9.593［95%CI=(1.114,82.615),P=0.021＜0.05］。

2. 3. 3 术后因素 该院甲状腺切口均由护士换药,所有外科护士在上岗前都由护理部统一培训及考核,具备切口换药能力,近1年未更新换药流程。

表1 6例SSI患者临床资料

表2 4例感染患者及相关医护人员的金黄色葡萄球菌药敏分析

表3 感染与未感染患者罹患率比较(n,%)

3 讨论

国外 ,Dionigi等［4］调查研究表明 ,甲状腺手术后感染的风险主要决定于患者术前状态、术中消毒技术和术后护理,切口引流及术前抗生素的应用并不会对术后是否感染造成影响。国内有学者认为甲状腺术后切口感染与手术时间过长(＞2 h)、患者高龄(≥50岁)、自身免疫反应及术中不遵守无菌操作原则有关［5-7］。

本次调查中,对甲状腺外科往年同期Ⅰ类切口手术部位感染患者的监测数据进行统计分析,同时,调取其他科室Ⅰ类切口手术部位感染情况进行分析,同期其他手术科室手术部位感染患者无明显增加,手术器械、同批次的W1943GB止血纱及手术室环境卫生学采样无异常,故排除手术室空气质量及手术器械、止血纱等耗材污染等原因。

在本次感染事件中,通过对感染病例进行调查分析,结果显示,发生手术部位感染的患者其术前准备情况与平时无异,感染病例广泛分布在甲状腺外科病区,未发现某病房聚集现象,且对所有发生感染病例的病房高频接触面,如床栏、呼叫仪、窗旁桌台面等进行动态采样培养及菌种鉴定,并未找到与感染相关的病原菌,可排除病房环境对本次感染事件的影响；同时对患者术后切口护理、换药等调查结果显示无明显变化,由此可排除术前、术后相关因素导致本次感染事件的可能性。术中使用的手术器械、医用耗材等,同样使用在其他外科,未见有术后手术部位聚集性感染现象；甲状腺专科手术器械未在2017年更换,排除由于手术器械引起的手术部位感染。

虽然感染患者1/2集中在A组医师,但该组医师为该科顾问级别医师,具备丰富的甲状腺手术经验,且未更换术式；从医护人员皮肤及鼻腔培养出的金黄色葡萄球菌药敏结果与患者不同,故不考虑是手术者操作所造或携带菌成此次手术部位感染；手术室方面,同期使用C14手术室的其他外科手术无1 例类似手术部位感染病例发生,且对该手术间进行动态环境卫生学采样,结果均在国家标准合格范围,由此又排除由手术环境所造成此次手术部位感染原因；同时抽样采样本次感染患者使用的同批号及不同批号同类型可吸收止血纱,结果未有细菌检出,均符合国家标准,同时其他手术科室也在使用新型号W1943GB可吸收止血纱,未见有术后手术部位感染的现象,然而调查结果显示,83.3%的发生甲状腺手术部位感染患者均使用过该物品,且聚集发生在更换该型号的可吸收止血纱后；停止使用该型号可吸收止血纱后,没有类似感染病例的发生,通过此次初步的流行病学调查,考虑更换可吸收止血纱型号有关是导致此次事件的高危因素。

可吸收止血纱是具有可杀菌的止血纱布,在结扎或其他传统方法不适用或无效时,帮助控制毛细血管、静脉和小动脉出血,可以按照需要分层剥离,方便制成需要大小的薄片。可吸收止血纱但在其发挥重要作用的同时,也造成了部分与可吸收止血纱相关的严重器械不良反应［8,9］。此次6例感染均发生在术后的第2～5天,在临床访谈中其中5例患者告知切口出现肿胀难忍及瘙痒症状并伴有大量脓性或淡黄色分泌物,其中2例感染患者行切口清创时发现可吸收止血纱仍未完全溶解成浆糊状。W1943GB型号为加厚型可吸收止血纱,在结构上较W1913T致密,在其说明书中禁忌证部分明确讲到可吸收止血纱止血剂不能用作填塞,除非止血成功后将其取出［10］。随着医学的进步,甲状腺手术切口越来越小,如果手术医生在使用此类可吸收止血纱的过程没用掌握好使用大小,有可能会造成切口填塞,或者止血纱膨胀且不能完全溶解,导致皮肤表面常见定植菌如金黄色葡萄球菌进入切口造成继发感染［11,12］。

随着科技的进步,手术中耗材日新月异,可吸收止血纱逐步成为外科手术中常用的止血工具,在使用过程中术者术前应掌握患者的病史背景,了解过敏史和既往史,掌握可吸收止血纱的适应证,尤其是产品在更新换代后,明确其使用规范及禁忌证,放置部位、把握用量,做好手术记录,保证可吸收止血纱的可追溯性［13,14］。同时,需不断提高医护人员对可吸收止血纱不良事件的鉴别和分析能力,及时发现不良事件,促进可吸收止血纱的正确、安全使用。

经停止使用W1943GB型可吸收止血纱该院甲状腺外科自2017 年11月1 日～4月30日,甲状腺外科共计手术534例患者,手术部位感染率为0。

总之,本次甲状腺I类切口手术部位感染可能与使用可吸收止血纱W1943GB有关。