潘升权 殷世武 龙海灯 王 菊 李 靖 徐 瑞

1 病例资料

患者，女性，41岁，因“左下肢肿胀疼痛不适半个月”于2016年2月3日就诊于外院。于外院行下肢深静脉彩超检查提示：左下肢深静脉血栓形成伴左侧股浅静脉侧枝形成。并在当天行经颈静脉下腔静脉滤器置入术，置入celect滤器。后经左足背静脉留置针给予尿激酶维持溶栓治疗9天(具体剂量不详)。溶栓后左下肢肿胀缓解不明显，再次造影提示左侧股浅静脉内仍有大量血栓，故考虑足背溶栓效果不佳，于2016年2月12日转至我院。转入我科时查体：左下肢重度肿胀，皮肤张力增高，左下肢皮温较对侧增高，肤色基本正常，左下肢内收肌压痛(+)，Homans征(+)，左大腿和左小腿周径较右下肢相应部位增粗10 cm和7 cm。行左下肢静脉造影，提示左小腿各支静脉内可见充盈缺损，左侧腘静脉、股浅静脉内可见大量充盈缺损，考虑血栓形成，左大腿可见侧枝循环建立，左髂静脉未见显影，考虑左下肢混合型深静脉血栓形成。与家属沟通后行左下肢深静脉血栓Angiojet导管抽吸术。术中导管导丝通过左髂静脉起始端困难，考虑为左髂静脉压迫综合征。血栓抽吸后，经鞘于左下肢深静脉留置溶栓导管，并经溶栓导管给予尿激酶持续泵入接触性溶栓(1万U/kg·d)。置管溶栓5 d后患者左下肢肿胀较前显著改善，查体：皮温恢复正常，左侧大腿及小腿周径较对侧相应直径增粗4 cm和2 cm，左下肢内收肌挤压试验和Homans征均为(-)。经溶栓导管造影可见其左侧股静脉显影，左侧髂静脉近下腔静脉处造影剂瘀滞，大量造影剂经盆腔侧枝循环回流入下腔静脉，考虑左髂静脉压迫综合征，且左髂静脉闭塞。拟行髂静脉支架置入术，术中置入Wallstent血管支架(12 mm×95 mm, Boston Scientific)。髂静脉支架置入术术后继续给予低分子肝素钠4 100 U，2次/天，皮下注射，并给予华法林2.5 mg，1次/天，桥接抗凝治疗。支架置入术后3天患者左下肢肿胀基本消失，左大腿及小腿周径较对侧增粗均<2 cm，恢复良好。建议行滤器取出术，但患者因自身原因拒绝行滤器取出术，告知相关风险并签字出院。出院后继续给予华法林2.5 mg，1次/天，口服抗凝治疗，并嘱其定期监测凝血功能，并根据国际化标准比值(international normalized ratio,INR,2～3为宜)适当调整口服华法林剂量。患者出院4个月后再次因久站后左下肢轻度肿胀入住我科，入院时查体：左小腿轻度凹陷性肿胀，皮温、肤色均正常，Homans征(-)，左大腿周径较对侧增加约1 cm，左小腿周径较对侧增加约2 cm。行左下肢深静脉造影提示：左下肢股浅静脉部分再通，管壁不规则，髂静脉及血管支架处血流通畅；下腔静脉滤器段狭窄，狭窄率约50%，下腔静脉滤器偏左主支脚疑似突出静脉壁外(见图1)。造影后立即复查腹部CT提示：下腔静脉滤器术后改变，下腔静脉滤器支撑脚疑似突出血管壁外(见图2)。经科室讨论后决定行滤器取出术。为实时了解取出过程中滤器对下腔静脉牵拉情况，采用股静脉、颈静脉联合入路。经右侧颈静脉置入10F长鞘用于置入回收装置，经右侧股静脉置入5F鞘并置入猪尾造影导管。滤器回收时实时经猪尾导管推注造影剂了解腔静脉情况。回收过程顺利，过程中未出现下腔静脉牵拉、位移等，成功回收后经猪尾导管造影，可见下腔静脉原滤器段仍有狭窄，但造影剂通过顺畅，无造影剂外溢。手术过程顺利，术后患者无腹痛、腹膜后出血并发症。出院后继续给予华法林(2.5 mg，1次/天)口服抗凝治疗，同时监测凝血功能，使INR达到2～3之间持续半年。至今随访19个月，一般情况良好，无下肢肿胀等不适。

图1 左下肢深静脉造影

注：造影可见支撑脚穿出血管壁，相应位置下腔静脉狭窄

图2 腹部CT

注：滤器支撑脚位于腔静脉外

2 讨论

下腔静脉滤器作为一种预防肺栓塞的有效手段而被广泛应用。永久性滤器虽然能防止肺梗塞，尤其是致命性肺梗塞的发生，但不能降低患者远期的病死率。且滤器植入后，其远期深静脉血栓复发率也显著大于非滤器植入患者[3]。滤器远期并发症的发生率随着置体时间的延长而增加。关于下腔静脉滤器并发症的长期随访研究得出，滤器常见的远期并发症包括：下腔静脉穿孔(0%～41%)，滤器移位(0%～18%)，滤器断裂(2%～10%)，下腔静脉闭塞(2%～30%),其中以下腔静脉穿孔最为常见[4-6]。虽然下腔静脉穿孔早期可无症状，但后期可能导致如大出血、并发其他脏器穿孔导致出血等，一旦出现，较难处理。中华医学会放射学分会介入学组推荐患者预计生存期较长，建议使用可回收滤器，待患者达到滤器取出条件是应积极回收滤器[7]。目前常见的可回收滤器，建议的回收时间窗基本在14天以内。然而关于超时间窗滤器回收的研究和报导也越来越多。安全性得到一定程度上的肯定。

本例患者置入Celect滤器(COOK)，此款滤器为点状接触设计，经右侧颈静脉途径回收，因其设计的独特性，理论上拥有较长的取出时间窗。田轩[8]等报告显示,77例使用此款滤器的患者，平均回收时间为37.5天，最长回收时间为111天，且回收时均未出现并发症。本例患者置入4个月后复查出现下腔静脉狭窄和疑似滤器支撑脚穿出腔静脉。分析其原因可能系滤器刺激下腔静脉内膜增生及滤器穿出体外导致。而点状接触形滤器可能较多的存在支撑脚穿透血管壁的并发症。为避免下腔静脉狭窄进一步进展，为患者实施滤器取出术。采用股静脉和颈静脉双入路，在回收时经股静脉手推造影剂动态观察下腔静脉情况。而在回收的过程中，滤器顺利回收进血管鞘内，下腔静脉无明显牵拉损伤。术后经股静脉造影，下腔静脉未见明显损伤。

综上所述,对于可能回收时间较长的患者，应尽量选择点状接触性滤器。而对于超期滤器，若证实滤器可能一出现一定程度的并发症，仍需要积极取出，以避免可能出现的难以处理的严重并发症。在回收超期滤器同时，应做好充分的术前准备及应急预案，从而降低滤器回收并发症的发生率。