黄萌

摘   要：张晓云教授辩治失眠，认为中医中药治疗失眠不仅疗效突出且无药物成瘾性等副作用，在治疗失眠症上有其独特的优势，主要包括五点：调整阴阳，以平为期、疏肝健脾，调和气血、辨证论治，以人为本、沟通疏导，建立信心、舒畅情志，重视调摄。

关键词：辩治;失眠;中医中药

中图分类号：R249                                     文献标识码： B                              DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.16.042

文章編号：1006-1959（2018）16-0134-03

1病因病机

失眠是指以睡眠时间不足或者质量减退为主要特征的临床常见症状，其症状轻重不一：患者难以入睡、或/和频繁的夜间易醒并醒后不能再睡，或/和早醒，甚则彻夜不眠[1，2]。中医称失眠为“不寐”“不得眠”“不得卧”“目不暝”。

张教授认为睡眠与人体卫气的循行和阴阳、气血的盛衰有着密切的关系。正常情况下，卫气行于阳经，阳气盛则醒，夜行于阴经，阴气盛则眠，如《灵枢·口问》言：“阳气尽，阴气盛，则目暝;阴气尽而阳气盛，则寤矣。”而气血充盛，荣卫调和，方可睡眠正常。如《难经·四十六难》言：“老人血气衰，肌肉不滑，荣卫之道涩……故知老人不得寐也。”故失眠的病因病机主要在于“阴阳失衡，阳不入阴”，其主要由肝气郁结、肝郁脾虚、心肾不交、心脾两虚、阴虚火旺、气血亏虚、阴血不足、胆郁痰扰等引起，如《灵枢·大惑论》：“病而不得卧者，卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”《景岳全书·不寐》“真阴精血之不足，阴阳不交，而神明有不安其室耳。”

2治则治法

张教授认为治疗失眠的总则在于“调整阴阳，使其平和”。具体治法主要包括以下五点。

2.1调整阴阳，以平为期  因失眠的根本病机在于阴阳失衡，营卫不和，故张教授认为当以调整阴阳为基本原则。在调整阴阳平衡时，张教授多选桂枝汤为基础方，认为桂枝汤不仅是治疗中风表虚证的有效方剂，其治疗内伤杂病之功亦佳。方中桂枝温阳化气，合甘草辛甘化阳，芍药柔肝敛阴，合甘草酸甘化阴，三药相配，具有调和阴阳的功效。若兼有热象者，张教授多用桂枝汤加黄连，黄连不仅可清其热，亦入心经清心火，安心神;若伴有恐惧不安者，则用桂枝汤加龙骨牡蛎，以龙骨、牡蛎重镇安神，收敛心气。研究表明桂枝汤对营卫失和，胃腑不和等证型失眠，收效颇佳，对顽固性失眠的治疗有效率高达85.9%，其还具有镇静、镇痛之功效，其中桂枝具有显著镇静、抗焦虑、保护神经的功效，白芍具有抗抑郁、延长睡眠时间的功效[3-7]。

2.2疏肝健脾，调和气血  失眠与肝脾功能异常有着密切的联系：肝者，藏血，主疏泄;脾者，后天之本，气血生化之源;肝脾两脏的功能正常与否直接决定了人体气血的正常运行及化生。心者，藏神，生血行血，故肝脾失调，气血不和，影响及心，则心神不安而失眠也。张教授认为失眠病多与肝脾功能失调，气血失和，心神失养相关，因此，在治疗失眠时，张教授多强调疏肝理脾，调和气血，最喜用逍遥散，并认为其与桂枝汤合用，可起到协同作用，可加强其调肝脾、和气血的作用。其中当归、白芍养血和血;白术、茯苓、炙甘草、大枣补脾益气;桂枝、柴胡、薄荷、生姜健脾疏肝，条畅气机。两方合用则气血调和，阴平阳秘，焉得不寐。研究亦发现，逍遥散可明显改善肝郁证失眠患者的睡眠状态，且效果优于艾司唑仑，而且其还具有抗抑郁、保护肝脏等功效[8，9]。

2.3辨证论治，以人为本  张教授认为失眠的病机根本虽然在于阴阳失衡，但是具体到每一个患者身上而言，则需辨清气、血、阴、阳的相对亢盛或者不足，因此治疗仍强调辨证论治，遵循个体化治疗的方案。张教授总结多年的临床经验认为，失眠的常见类型主要分为肝气郁结、肝郁脾虚、心肾不交、心脾两虚、阴虚火旺、气血亏虚、阴血不足、胆郁痰扰七个证型。对于选方，张教授认为应当遵从古人的宝贵经验，不可自拟方剂，不应随意加药，而当根据病机选方，对方中药物适当删减。肝气郁结者，治之以桂枝汤合小柴胡汤，其具有“和解”之功，可予郁结之气以出路，是消除郁结之病的根本方法，并可有效改善失眠患者的睡眠结构[10，11];肝郁化火者，治之以桂枝汤合大柴胡汤，研究证实大柴胡汤可有效改善肝郁化火证失眠患者的睡眠状况[12];肝郁脾虚者，治之以桂枝汤合参苓白术散、逍遥散;心肾不交者，治之以桂枝汤合交泰丸;心脾两虚者，治之以桂枝汤合归脾汤、逍遥散;阴虚火旺者，当分肾阴虚心火旺及心阴虚心火旺，对于前者，治之以桂枝汤合知柏地黄丸、逍遥散，对于后者治之以桂枝汤合天王补心丹、逍遥散;气血亏虚者，治之以桂枝汤合十全大补汤、逍遥散;阴血不足者，治之以桂枝汤合酸枣仁汤、逍遥散;胆郁痰扰者，治之以桂枝汤合黄连温胆汤、逍遥散、参苓白术散。

2.4沟通疏导，建立信心  对于因顽固性失眠困扰的患者，张教授不仅仔细认真的聆听患者起病的来龙去脉，更耐心的告知患者失眠是可以治愈的，并举相关病例以安慰患者，同时告诉患者治疗周期可能较长，当耐心的服用药至少3个月及以上，不可急于求成。对于初诊患者，张教授会与其沟通所需开的剂数，并认为不宜多于三剂，因医生很难做到每次对每一个患者的辨证论治都准确无误，故初始三剂乃取试探之意;然对于部分慕名远道而来求医者，将会适当的多开三剂;至于部分病情比较严重的患者，即使路途遥远，亦耐心的与其说明相关情况并且坚持开三剂。最后，张教授强调正确煎药的重要性，在处方完成后，会详细为每一位患者交代并说明煎煮的注意事项及正确煎药方法，对于一些从未接触过中药及一些老年患者，则把煎煮的方法及注意事项写予患者。张教授认为对于部分严重失眠兼有精神障碍或精神分裂的患者，为求患者得到最佳的治疗方案和护理方法，可适当借助部分西药和心理治疗的干预方法。

2.5舒畅情志，重视调摄  张教授认为失眠病症不仅重在治疗，更应当重视自身调摄。首先，要求患者需自身学习心理卫生知识，并介绍相关的心理书籍给患者，叮嘱其必须认真阅读并亲身实践;其次，叮嘱患者要养成良好的睡眠习惯，尽量做到不熬夜或者少熬夜;再次，建议患者保持自身情绪舒畅，对事对物要保持良好的心态及舒畅的心情，凡事以平常心对待，要学会自我调节情绪和释放压力。故《内经·上古天真论》云：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”也说明了调畅情志，清心寡欲，恬淡虚无，消除精神思虑对失眠及其他病症的防护及治疗过程中起着极其重要作用。

《内经·痹论》言：“饮食自倍，肠胃乃伤。”《内经·逆调论》言“胃不和则卧不安”，张教授认为，在失眠的治疗过程中，当叮嘱患者注意饮食有节有制，饮食规律，禁食或少食生冷、坚硬、油腻肥甘、辛辣、烧烤油炸等食物。与此同时，要根据自然界四时气候的变化，合理安排起居作息时间，以促进失眠的治愈。

综上可知，失眠乃临床常见病、多发病，可严重影响到患者的生活和工作，甚至可引发某些精神疾病，而中医药对其有良好的治疗效果及优势，且无成瘾性等副作用，故在临床上更当重视中医中药对失眠的治疗作用，而治疗的核心在于调节阴阳，使其平和，具体可通过调和气血、辨证论治、疏通沟通、重视调摄等法以治之。

3典型病例

初诊：向某，男，50岁，2017年12月10日就诊。主诉：失眠半年，加重一周。现见：失眠，易醒，醒后不易入睡，脑鸣，头胀痛，情绪烦躁，神疲乏力。舌质红，苔薄白，脉弦数。证属失眠-阴虚火旺证。当以桂枝汤合知柏地黄丸、逍遥散加减治疗：桂枝15 g，白芍15 g，生姜10 g，生甘草5 g，大枣15 g，知母10 g，黄柏10 g，熟地黄15 g，山药20 g，山茱萸15 g，泽泻10 g，茯苓10 g，丹皮10 g，当归10 g，柴胡15 g，炒白术20 g，薄荷10 g，黄芪30 g。3剂，1剂/d，水煎服。并嘱其调摄心情，注意饮食。

二诊：诉服药后失眠好转，然神疲乏力之象比较突出，舌质淡红，苔薄白，脉弦数。证型不变，唯气虚象突出，故当在上方基础上加减治疗：桂枝15 g，白芍15 g，生姜10 g，炙甘草5 g，大枣15 g，熟地黄15 g，山药20 g，山茱萸15 g，泽泻10 g，茯苓10 g，丹皮10 g，当归10 g，柴胡15 g，炒白术20 g，薄荷10 g，升麻15 g，陈皮10 g，桔梗10 g，黄芪30 g。6剂，1剂/d，水煎服。

按语：患者年过半百，阴气已虚，肾水亏虚，肝木失养，肝阳上亢，扰于清窍，及肾水亏虚，脑失所养，故见头胀痛、脑鸣;阴虚火旺，阳不入阴，故可表现为失眠、易醒、醒后不易入睡;肝失所养，疏泄失常故见情绪烦躁，脉弦;木旺克土，脾气亦虚，故见神疲乏力;舌质红，脉数为阴虚火旺之象。故辨证为失眠-阴虚火旺证，治之以桂枝汤调和阴阳，知柏地黄丸以滋补肝肾，清虚火，以逍遥散以养肝疏肝，加黄芪补益脾气，全方合用，共凑滋补肝肾，清热益气之功，待虚得补，实得清，阴阳运转平和，失眠自能自愈。二诊见气虚质象突出，故去知母、黄柏苦寒伤阳之品。后继续以桂枝汤合知柏地黄丸、逍遥散加减，调理月余而愈。

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收稿日期：2018-6-28;修回日期：2018-7-12

編辑/李桦