陈亚平，刘雨，杨彬

（黑龙江中医药大学，哈尔滨150040）

随着我国人口老龄化的加剧，老年人对养老与医疗的需求与日俱增，如何解决老年人的养老与医疗服务成了当下必须解决的问题。2017年4月26日，由国家卫生计生委与民政部共同举办的全国“医养结合”工作会议在四川成都召开。会议围绕进一步贯彻落实《国务院办公厅转发卫生计生委等部门关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》精神，对“医养结合”下一步工作进行全面部署。在此背景下，我国“医养结合”型养老模式得到了快速的发展。本文将结合“医养结合”型养老模式目前面临的问题，为推动“医养结合”型养老模式的健康发展，提出对策和建议。

一、“医养结合”养老模式实施的必要性

随着我国人口老龄化情况的加剧，老年人的医疗和养老就成为我国当下急需解决的问题，“医养结合”型养老机构已成为中国养老模式的必然选择。

1.有利于分担家庭照顾老人的重任。受计划生育的影响，现大多数年轻夫妇上有4位老人，下有1个孩子，家庭越来越趋于小型化。全国第三次人口普查时，平均每个家庭有4.61人，全国第六次人口普查时，每个家庭有3.1人。家庭人数的逐渐减少，从侧面反映了家庭中能够照顾老人的人数也在减少，照顾老人给现在的家庭带来了严重的负担。现代家庭中，子女不愿与老人生活在一起，这也意味着老人无法得到子女的悉心照顾。即使子女与老人一起生活，子女同时还要面对工作、学习以及孩子的抚养问题，无暇去照顾老人生活与身心健康等问题。尤其是对半失能或者失能老人生活上和医疗上的需求更是分身乏术，在出现紧急情况时，老人不能得到及时的治疗。在家庭照顾功能弱化的情况下，如何照顾好老人，是当前亟待解决的养老问题。

2.有利于普通养老机构提供优质的医疗服务。一般的养老机构只能提供简单的生活照顾和基础的医疗服务，难以满足老年人对高质量医疗服务的要求。半失能和失能老人是最需要医疗服务的，而一般的养老机因为无法提供高质量的医疗服务拒绝接受半失能和失能老人，对于生活能够自理的老人，一般的养老机构是欢迎的，导致大多数的半失能和失能老人无法得到正常的养老服务。“在北京，有40%的养老机构是没有设置医务室的，同时也没有与周边的医疗机构合作。”在人口老龄化如此严峻的情况下，养老院的床位应该是供不应求的，但是养老机构的床位闲置率却高达50%以上，造成了医疗资源的浪费，同时也说明实施“医养结合”型养老机构是当下急需解决的问题。

3.有利于医院提供细致的生活服务。二级以上的医院可以提供高质量的医疗服务，但在对老人日常生活的照顾方面又显得不够细致。很多老人，为了得到高质量的医疗服务，为了自身的身体安全，选择留在医院，这样会造成“押床”的现象，使医院的医疗资源变得紧张，导致真正需求医疗资源的人得不到满足。医院主要的功能是医疗功能，关注的是对急性病症的救治，而老年人在医院养老无疑是占据了医疗资源，医院的真正功能得不到发挥。二级医院以上的医院是需要“医养结合”型养老机构来照顾老人的日常生活以及提供一般的护理服务，缓解二级以上医院“押床”的现象，让真正需要医疗资源的人可以得到及时的救治。这样才能使医疗资源得到更有效合理的利用，提高医疗资源的利用率。

二、“医养结合”养老模式当前的困境

我国各地正在实施“医养结合”型养老模式，也取得了一些阶段性的成果，由于我国“医养结合”型养老模式仍处于初步实践的阶段，在这个阶段，必然会暴露出一系列的问题。

1.服务主体积极性较低以及资金投入不足。由卫生部印发的《诊所基本标准》中明确了医务室的建筑面积，要求建筑面积不低于40平方米且要有独立的治疗室、输液观察室等场所，带来养老机构成本提高。同时，机构还要保证医务室属于全天运营状态，并且配备两名医生和两名护士或者其他的工作人员，按照人均工资2 500元来计算，一年就需要支出12万元的人员工资，对于盈利较少的养老机构来说，无疑是一个大的负担。三级医院一般会将重点放在盈利比较高的常规医疗项目上，自身的医疗资源就已经相对的紧张了，加上近几年来医患关系紧张，养老机构没有什么实际利润可言，导致三级医院并不愿意在院内设置养老机构。随着卫生行业的不断发展，医院提供的护理服务种类也是越来越多，而护理服务的收费标准仍然很低，对医院而言，护理服务就是不断在亏损。一些小的养老机构一般与社区的卫生院或者一级医院进行合作，一级医院的医疗设备简陋，并不能满足老年人对高质量的医疗服务的需求。而规模较大的养老机构与大型的医院合作，合作的内容不够详细，作业分工也不够细致，对于双方来说，监管和问责也会存在分歧。如若出现突发状况，很难保证老年人可以得到及时并且有效的治疗。

2.“医养结合”服务收费较高。“医养结合”型的养老机构是结合了医疗与养老这两项服务，并且“医养结合”型养老机构的医疗水平以及养老服务的质量都是高于普通的养老机构，与一般的医疗机构或者养老机构相比，收费是较高的。同时，这又与老年人的低收入水平形成了鲜明的对比。如北京某“医养结合”型养老院一个月的收费标准是10 000元左右，这对老年人来说无疑是属于高消费的。“医养结合”型养老机构的高收费导致其床位的利用率较低，进而造成大量的医疗资源浪费，医疗资源利用率也降低了。高收费使很多真正需求“医养结合”服务的老年人难以进入“医养结合”型养老机构。同时，我国对老人的实际情况缺乏研究和评估。在国外，政府部门会对老人进行评估，了解其需要的“医养结合”服务的需求和需求程度，在此基础上进行划分，做到服务内容和服务需求的吻合。一般来说，普通的养老机构是自己的医务室，这种养老机构主要是以生活照料为主，再加以简单的医疗服务，并不能给老年人提供疾病的预防、救治、恢复、护理以及临终关怀等方面的医疗服务。在二级以上的医院内设立养老机构能够给老人提供高质量的医疗服务，但是对于老人的生活照顾、社交活动以及精神卫生的照顾往往不尽人意。

3.政府管理不统一。例如，普通落难的养老机构交由民政部门管理，卫生医疗方面由卫生部门管理，而医保的报销政策由社会保障部门管理。因为行业不同、制度差别、财务情况等因素，政府的民政、卫生以及社保部门都会参与到“医养结合”型养老机构中，政府各部门在参与的过程中对职能已经进行了划分，也避免不了职责的交叉，导致资源的浪费。同时，政府在财政补贴这一部分也是区别对待了，一般的养老机构转变为“医养结合”型养老机构是有机会获得政府的资金支持的，但医疗机构的转型却不能获得任何的补贴。这种政府“多头管理”的现象，难以使扶持政策真正的落到实处。此外，“医养结合”型养老机构是否能够纳入到医保定点的范围内对今后的发展有着较大的影响，一般的转型的养老机构很难获得医保定点资格的。

另外，可以将“医养结合”型养老机构划入医保定点的范围里，这样对“医养结合”养老机构的发展是有重大影响的。因监管体系的不完善，有一部分老人用医保来消费自己的养老服务费，这无疑是损害了其他人的利益，同时也有失医保的公平性原则。由于种种原因，一般的“医养结合”型养老机构不易获得医保定点的资格。

三、“医养结合”养老模式的完善

我国“医养结合”型养老机构处在初级发展的阶段，在实践中会存在许多的问题，主要表现为服务主体积极性较低、资金投入不足、服务收费高、政府管理不统一等。对此，本文针对性地给出以下几点建议。

1.提高服务主体积极性以及完善其服务方式。第一，鼓励一些小型医院以及卫生服务院进行转型，促进小型医院与养老机构进行合作，共同转型为“医养结合”型养老机构，这样可以有效地提供医疗和养老服务，同时也增加“医养结合”的服务方式。第二，而对于一些规模大的养老服务中心，在资金等各方面条件都满足的情况下，可以向卫生部门进行申报，通过卫生部门的批准后，可自行在养老机构李设立医疗机构。同时，养老机构也可以将自己的服务外包的方式让医院来管理医疗方面的服务，这样可以更有效地提供医养服务，让双方将自己的优势发挥到最高水平，从而更好地为老人提供服务。

2.完善针对老年人需要的服务内容。第一，对老年人需要的服务内容进行划分，例如健康且生活能够自理的老人，可将其安排在社区养老院或者一般的养老院，社区养老院可以提供基本的卫生医疗服务。第二，对于身体有疾病的老人，可将其安排在二级以及以上的医院进行治疗，待病情缓解后，可将老人转入具备一定医疗条件的养老院里进行休养，也体现了医养结合的整体性。第三，对于患有恶性疾病、久治不愈或者绝症晚期的老人，对于专业医疗的服务要求高并且周期长的这样一个特点，“医养结合”的服务内容就要以医疗服务为主，生活照顾和文化娱乐这种常规性的养老服务要符合标准以外，将疾病的治疗、后续恢复以及临终关怀等服务作为重点服务内容。第四，养老机构在软件和硬件符合条件的情况下，可以在其内部设立更为详细的区域，例如生活区、护理区、康复区等详细的区域。由养老院对老人进行评估，整合养老院内部资源，做到最优化、最有效、最系统地对老人进行医养服务。

3.制定相关的标准进行规范。第一，要促进“医养结合”型养老模式相关法律、法规的出台与修订。目前，我国“医养结合”型养老机构存在很多比较模糊的界定，有了法律法规的规范，“医养结合”型养老模式则会有更加规范的服务行为，也有了相应的准则供其参考。第二，民政部门要完善相关的养老服务制度，起到有利的监管作用，对损害老年人人身财产安全的行为进行严厉打击。工商部门要健全我国“医养结合”型养老机构的定价机制，将价格控制在政府规定的范围内。统计部门要完善我国“医养结合”型养老机构行业的统计制度，为研究“医养结合”的学者提供更加可靠详尽的数据。第三，同时也可以鼓励当地的龙头企业制定相应的规章制度，起到一个带头的作用。这样有利于形成一个良好的行业规范，对提高“医养结合”型养老服务的质量和水平也起到了积极的作用。

4.要坚持政府在“医养结合”中占主导地位。第一，建立起政府各部门之间的合作协同机制，加强政府的监管，明确政府的主导作用。将“医养结合”这种全新的养老模式纳入国家经济建设发展总体规划、城市建设总体规划和医疗资源分布规划当中去，这样有利于“医养结合”更加全面系统的发展。第二，对于政府开出的各项优惠政策，一定要落实到实处，建立专门的基金会，鼓励社会各行各业对“医养结合”型养老机构的支持。对各种“医养结合”型养老机构都要给予一定的资金支持，政府可以适当地减少税收，制定出更加细致的税收优惠政策，吸引更多的社会资源，共同支持“医养结合”型养老机构的发展。第三，政府各部门之间需要加强联系，打破条条框框的约束，对“医养结合”型养老机构的服务性质、服务主体、服务范围进行规范，制定统一的标准。

四、结语

“医养结合”型养老模式是一个全新的养老模式，新模式的发展必然会遇到一些问题，我国关于“医养结合”型养老模式的学术研究也才刚刚开始，很多问题尚未明朗，“医养结合”型养老机构是属于什么性质等问题，各种相关的政策都还处在摸索阶段。在人口老龄化加剧之前，家庭主要承担着养老的责任，这样导致学术研究上养老数据的匮乏，这给基础的理论研究带来了不少困难，这些问题在以后的研究中还会进一步探讨。

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