温补脾肾方对高尿酸血症肾病尿酸及尿蛋白的影响

2018-12-07蔡琴殷立平李立

中外医疗 2018年23期

蔡琴殷立平李立

[摘要] 目的对单纯西医治疗高尿酸血症肾病和中西医同时治疗高尿酸血症肾病的疗效观察及研究。方法 2017年1—8月在江苏省第二中医院门诊及住院方便选取52例高尿酸血症肾脏病患者，并将52例高尿酸血症肾病患者随机分为两组，治疗组即中西医药物结合治疗组与对照组即单纯西医治疗组，两组均予以相同的饮食及护理，共观察15 d结束疗程。结果治疗组总有效率为84.61% ，明显高于对照组的53.84%的总有效率（Z=-0.216，P<0.05）；且中西医结合治疗组减少痛风复发率为31.5%，明显低于单纯西医治疗组的68.7%（Z=-0.298，P<0.05）。治疗组治疗后24 h尿pro、血尿酸、血肌酐及尿素氮治标均明显优于对照组治疗后（ P<0.05）。结论采用中西医结合的方法治疗高尿酸血症肾病在降尿酸方面优势不明显，但是可以通过温补脾肾改善肾功能及降低24 h蛋白尿、减少痛风复发率从而提高患者生活质量。

[关键词] 温补脾肾方；高尿酸血症肾病；血尿酸；24 h尿蛋白；

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）08（b）-0143-04

Effect of Warming and Invigorating Pishenfang on Uric Acid and Urine Protein of Hyperuricemic Nephropathy

CAI Qin， YIN Li-ping， LI Li

Department of Nephrology， Second Hospital of Jiangsu Province， Nanjing， Jiangsu Province， 210017 China

[Abstract] Objective To observe and study the effect of Western medicine alone in the treatment of hyperuricemia nephropathy and simultaneous treatment of hyperuricemia nephropathy by Western and Chinese medicine. Methods From January to August in 2017， 52 patients with hyperuricemia nephropathy were convenient selected in the outpatient department and hospital in the Second Hospital of Jiangsu Province. 52 patients with hyperuricemia nephropathy were randomly divided into two groups. Western medicine combined with treatment group and control group were treated with Western medicine alone. Both groups were given the same diet and nursing care. A total of 15 days of treatment was completed. Results The total effective rate in the treatment group was 84.61%， which was significantly higher than the 53.84% in the control group （Z=-0.216，P<0.05）； and the relapse rate of gout was 31.5%， significantly lower in the TCM-WM group of 68.7% （Z=-0.298，P<0.05） in the simple western medicine treatment group. In the treatment group， urinary pro， blood uric acid， serum creatinine， and blood urea nitrogen treatment were all significantly better than those in the control group after treatment （P<0.05）. Conclusion The treatment of hyperuricemia nephropathy with integrated Chinese and Western medicine has no obvious advantage in lowering uric acid， but it can improve kidney function， reduce 24 h proteinuria， reduce the recurrence rate of gout， and improve the quality of life of patients by warming the spleen and kidney.

[Key words] Warming spleen and kidney； Hyperuricemia nephropathy； Blood uric acid； 24 h urinary protein

高尿酸血症肾病常见于发达国家，近年来，随着中国人民生活水平的提高，人们摄入高蛋白及高嘌呤的食物增加，从而使血清尿酸增高，增加痛风的发病率，而高尿酸性肾脏病多发生在患痛风10年以上。该病如果能及早的诊治，肾脏病变可减轻或停止发展，如果得不到及時正确的诊治，则病情会进一步恶化，发生急进性肾衰竭，最终进入CKDG5D期，从而需要长期维持性透析治疗。因而控制高尿酸血症及防止痛风的复发成为延缓肾衰竭的重要治疗方法。目前西医降尿酸药物存在不良反应多，痛风复发率高，治标不治本的弊端，因此利用中医中药从根本上降低尿酸、防止痛风复发成为全国的研究热点。从2017年1—8月，采用单纯西医治疗高尿酸血症肾病26例，及在单纯西医治疗基础上加用自组方即温补脾肾方治疗高尿酸血症肾病26例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取江苏省第二中医院肾病科住院和门诊患者52例，其病程皆处于痛风急性期过后，并将患者随机分为两组。治疗组26例，男性18例，女性8例，其年龄分布在32～65岁之间，平均（51.2±11.5）岁，病程 0.5～16 年，平均（8.4±6.8）；对照组26例：男性17例，女性9例，其年龄分布在35～64，平均（ 50.8±12.1）岁，病程 1～15 年，平均（9.2±6.2）；所以参加此研究的病人在年龄、性别、病程方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有入组病人均自愿参加该项研究，并自愿签署知情同意书。该研究获得医院伦理委员会会议通过。

1.2 诊断标准

西医诊断标准：参照美国风湿病协会1992年诊断标准，高尿酸血症肾病的选择标准为：（1）有原发性尿酸血症，治疗前全部病例均符合高尿酸血症（男>7 mg/dL，女>6 mg/dL，并排除其他疾病及药物引起的继发性高尿酸血症。（2）同时具备以下两项或3项即可诊断：①持续尿异常（蛋白尿即>0.5 g/24 h或尿蛋白+以上，WBC>5/HP，RBC>3/HP）；②肾功能损害，内生肌酐清除率（Ccr）下降，血清肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）升高；③泌尿系结石，成分为尿酸盐。

中医诊断标准：中医辨证为脾肾两虚，水湿滞留证：主症：气短乏力，纳少腹胀，下肢水肿，腰膝酸软，腰痛。夜尿多而清长，便溏。次症：脱发，面色苍黄，畏寒肢冷，恶心呕吐。舌脉：舌淡胖有齿痕，苔白腻，脉沉滑或沉细。

1.3 纳入研究标准

①所以病例均符合临床西医诊断标准；②所有病例均符合临床中医证候诊断标准；③参加患者年龄在32～65岁之间，性别不限；④所以病例均处于高尿酸血症肾脏病后期即痛风缓解期；⑤患者自愿参加此项研究，并自愿签署知情同意书；⑥从未使用其他降尿酸及保护肾脏方面药物或在纳入观察2周前已停用其他治疗高尿酸血症肾病的中药及西药者；⑦治疗前所有病例尿素氮<10.0 mmol/L，血肌酐<256 μmol/L，24 h尿蛋白定量<3.5 g/24 h。

1.4 排出研究标准

①排出其他肾脏疾病、血液疾病、肿瘤放、化疗后、使用利尿劑、结核、严重肝肾功能损害者；②超出年龄限制；③未按照规定饮食及服用药物治疗；④治疗期间复发痛风；⑤中途退出者。

1.5 治疗方法

对照组及治疗组所有患者均给予西药治疗即别嘌呤醇100 mg每天2次口服，服用15 d（别嘌醇0.1×100片/瓶，批号0221612006），对患者进行正确的饮食宣教：所有患者的低嘌呤营养餐均由该院膳食科定制；使用小苏打片口服1.0每天3次口服，服用15 d（碳酸氢钠片0.5×100 片/ 瓶，批号0221608009）碱化尿液，使尿液 pH 值保持在 6.5～7.0 之间，每天尿量在2 000～3 000 mL 以上；注意休息，避免过度劳累、紧张、着凉等。

①对照组：别嘌醇片，100 mg/次，口服，2 次/d，服用15 d。碳酸氢钠片，1.0 g/次，口服，3次/d，服用15 d。

②治疗组：在上述治疗基础上加用江苏省第二中医院自备温补脾肾方。温补脾肾方由白术12 g、山药15 g，熟地黄12 g、杜仲15 g、肉苁蓉10 g、山茱萸10 g、菟丝子10 g、巴戟天10 g、牛膝10 g，茯苓12 g、薏苡仁10 g、泽泻10 g，桃仁10 g、红花8 g、川芎10 g、赤芍10 g等中药组成，中药方由江苏省第二中医院煎药室统一煎煮，每剂浓煎至20 mL，均装于2个密封袋中，一袋一次，2次/d，于饭后30 min温服，服用15 d。

1.6 观测指标

观察主要腰痛、水肿、少尿等临床症状、体征变化。治疗前及治疗 15 d后分别检测外周血清中血清尿酸、尿素氮、血清肌酐及24 h尿蛋白水平的变化。第6个月追访痛风复发率。

1.7 疗效评价

参照文献[1]标准执行。显效：腰痛、水肿、少尿等体征消失、血尿酸降至正常范围之内，血肌酐、尿素氮正常或较原下降50% 以上，尿蛋白定量下降50 % 以上；有效：腰痛、水肿、少尿等体征明显好转，血尿酸正常，血肌酐、尿素氮较原来下降20%～50%；24 h 尿蛋白定量< 1.5 g，但有反复；无效：腰痛、水肿、少尿等体征无明显改善或加重者，血尿酸异常， 24 h尿蛋白定量、血肌酐、尿素氮无变化或加重者。

1.8 统计方法

该文所有数据采用SPSS 10.0统计学软件进行处理，计数资料采用百分率（%）表示，进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效及痛风复发率的比较

治疗组总有效率84.61%，对照组总有效率53.84%。治疗组半年痛风复发率为31.5%，对照组半年痛风复发率为69.2%。经过数据分析，治疗组临床疗效及痛风复发率均优于对照组（P<0.05）。见表 1、表2。

2.2 两组治疗前后肾功能、尿酸及24 hpro比较

两组患者治疗前各项检查指标差异无统计学意义（P>0.05），治疗后各项检查指标明显优于治疗前。血尿酸两组治疗后均明显减低，治疗组明显优于对照组（P<0.05）。24 h尿pro及血肌酐与尿素氮，对照组治疗前后无明显变化两组间比较前者差异无统计学意义（P>0.05）（P>0.05），治疗组治疗后明显降低，并低于同期对照组（P<0.05）。见表3。

3 讨论

尿酸是由体内的DNA和RNA代谢产生。人体所产生的尿酸2/3经过肾脏排泄，1/3由肠道分解。尿酸产生增多和肾脏排泄减少均会导致高尿酸血症。血尿酸升高除可导致痛风外，还可引起急性尿酸性肾病、慢性尿酸性肾病及尿酸性肾结石。该研究主要观察中西医结合治疗慢性尿酸性肾脏病的疗效。慢性尿酸性肾病又称痛风性肾病是由于长期血清尿酸高，导致尿酸盐及尿酸在肾小管间质及肾血管沉积，从而出现的慢性肾损伤。临床痛风患者中大部分存在轻重程度不等肾损害，临床痛风患者中有19%～79%存在轻到中度的肾损害，尸检结果显示80%～98%的痛风患者存在肾小球硬化、间质纤维化及尿酸晶体沉积。痛风性肾病不可治愈，但如积极治疗，降血尿酸长期稳定在正常范围值之内，减少其复发率，肾功能可较长时间保持稳定，相反，则很快进展为终末肾衰竭[2-5]。西医治疗本病的原则[6]主要为减少血液、肾小管及尿内尿酸的浓度从而保护肾功能，目前主要有两类药物：第一类为抑制尿酸生成药物，其主要通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性使尿酸生成减产。第二类为促进尿酸排泄药物，其主要通过抑制尿酸盐在近端肾小管重新吸收，从而减低血清尿酸盐的浓度，但是这两类有很明显的胃肠道症状，长期服用也会引起肝肾功能损害。目前这两类降尿酸药物停药后反弹明显，治标不治本，因此，利用传统中医药减轻西药副作用及从“本”治疗高尿酸血症肾脏病从而减少其痛风复发率成为现在研究的热点[7-9]。痛风性肾病初期以关节疼痛为主者归属于中医学“历节”“痹病”范畴，而后期引起肾脏病变则归属于“腰痛”“水肿”“淋证”范畴。该文主要研究中医药对痛风性肾脏后期的治疗的优势。痛风性肾病后期主要症状为：腰痛、水肿、少尿，笔者认为其病因病机为先天禀赋薄弱，肾气亏虚，膀胱开合不利，气化失常，水泛肌肤，发为水肿、少尿，或因劳倦过度，纵欲无节，损伤脾肾，水湿输布失常，溢于肌肤，发为水肿、少尿，久病体虚，或年老体衰以致肾之精气虚亏，腰府失养，发为腰痛。因此临床痛风性肾病后期主要以脾肾亏虚，水湿滞留为主，中医治则为温补脾肾，化气行水，活血化瘀。因此，利用中医辨证论治观念对该病进行病因病机的进行分析，采用自拟方温补脾肾方对痛风性肾病后期进行治疗，其方中白术、山药益气健脾，熟地黄滋养肾阴，杜仲、肉苁蓉、山茱萸、菟丝子、巴戟天、牛膝温补肾阳、温固下元，茯苓、薏苡仁、泽泻利水渗湿泄浊，桃仁、红花、川芎、赤芍活血化瘀，现代药理研究表明[10-13]，桃仁、赤芍、红花等一些活血化瘀药能够改变肾脏血流动力学；茯苓、薏苡仁等一些健脾化湿药能够增加对尿酸的排泄；通过增加肾小球滤过率，改善肾功能。此方行气利水、温补脾肾、活血化瘀之功效，从而降低血尿酸，减轻高尿酸引起的肾损害。

该文结果显示，中西医结合治疗高尿酸血症肾病与单纯西医治疗相比，总有效率为84.61% ，明显高于单纯西医治疗组的53.84%的总有效率（P<0.05）；在减少痛风复发率方面，中西医结合治疗组为31.5%，而单纯西医治疗组的68.7%明显高于中西医结合治疗组。中西结合治疗组治疗后24 h尿pro、血尿酸、血肌酐及尿素氮治标均明显优于单纯西医治疗组治疗后（ P<0.05）。因此，中西医结合治疗组在降低血尿酸、减少尿蛋白漏出、改善肾功能作用及减少痛风复发率方面具有明显的优势，近年来袁永华[7]采用自拟中药辅以别嘌醇片及碳酸氢钠片对高尿酸性肾脏病患者进行治疗，总有效率达88.33%，对降尿酸与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05），对肾功能、血β2-M（mg/L）尿β2-M（mg/L）治疗明显优于对照组相比（P<0.05），24 h尿蛋白的治疗与对照组相比差异有统计学意义（P<0.01），但未对痛风复发率方面没有相关研究，而大多数研究均采用传统水煎400 mL服法对患者进行治療，但介于中药传统口服汤剂服用较苦、保存时间短等因素的限制，中药联合西药共同治疗高尿酸血症肾病的方法很难在临床进一步研究和推广。该研究增加了对痛风复发率地观察，发现温补脾肾方能够明显减少痛风复发率，并且该研究采用中药浓煎至20 mL利于患者口服，并且体积小方便保存，有效地提高了患者的服用率。

综上所述，当前迫切需要研究中药组方中降低血清尿酸、改善肾功能、减少尿蛋白漏出的主要机理，可以适当地进行动物实验研究，明确起作用的主要药物，把研究提升到分子水平上，从而简化中药组方，并尝试改变中药组方的剂型，打破传统中医药使用的局限性，方便广大患者长期服用，从而在临床上广泛使用。

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