郭锁俊

摘要 目的：探讨血液透析（HD）联心血液透析滤过（HDF）治疗对老年性糖尿病肾病（DN）的临床效果。方法：收治老年性DN患者40例，随机分成两组。对照组给予HD治疗，观察组给予HD联合HDF治疗，比较两组生化指标、并发症发生情况。结果：观察组治疗后血糖、血肌酐、血钾、血磷、钙磷乘积、B型尿钠肽前体、尿量、平均动脉压明显低于对照组，白蛋白、总蛋白、血红蛋白、超敏C反应蛋白和COz结合力明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：HD联合HDF是治疗老年DN的有效方法。

关键词 血液透析;血液透析滤过;老年糖尿病肾病

糖尿病肾病（DN）是由糖尿病引起的微血管病变而导致的肾小球硬化的一种严重和危害性最大的慢性并发症[1]，是导致死亡的重要原因[2]。DN病因和发病机制尚未完全明了，目前认为系多因素参与，在一定的遗传背景以及部分危险因素的共同作用下致病。随着糖尿病发病率的增高，DN的发病率也明显升高，特别是老年患者发病率升高更快。DN在临床上具有病情进展缓慢、早期无典型临床表现等特点，因此容易被忽视;若出现明显蛋白尿及水肿现象，则表明患者病情加重，增加治疗难度。治疗方面应依不同病期而异，临床上常用的治疗方法包括控制血糖、控制血压、饮食疗法、终末期肾脏病的替代治疗和器官移植等。血液透析（HD）与腹膜透析是终末期肾脏病替代治疗的常用方法。临床上主要治疗方式为HD治疗，随着研究的不断深入，采用HD联合HDF治疗老年性DN取得了较好的临床效果。本研究收治老年性DN患者20例，给予HD联合HDF治疗，现将结果报告如下。

资料与方法

2016年3月-2018年3月收治老年性DN患者40例，随机分成两组，每组20例。观察组男11例，女9例;年龄65～77岁，平均（71.3±4.5）岁;糖尿病病史7～25年，平均（15.5±3.3）年：其中1型糖尿病1例，2型糖尿病19例。对照组男11例，女9例：年龄65～77岁，平均（71.3±4.5）岁;糖尿病病史7～24年，平均（15.6±3.2）年;其中1型糖尿病1例，2型糖尿病19例。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

方法：两组患者均具有慢性肾衰症状，对照组将动静脉瘘建立血管通路，采用HD方式进行治疗，透析次数为3次/周。观察组在对照组基础上进行HD联合HDF方式进行治疗，将动静脉瘘建立血管通路，低分子肝素作为抗凝剂，透析时间设定4h，透析次数2次/周。采用碳酸氢钠盐透析液，流量200～250mL/min，透析液流量500～550mL/min，使用苯磺酸氨氯地平等钙拮抗剂降血压，HD后给予促红细胞生成素（EPO）皮下注射，3000U/次，2次/周，左卡尼汀1.0g溶于注射用水10mL靜脉注射。透析主要技术参数：①溶质清除率：尿素、肌酐清除率达150～250mL/min，维生素B₁₂清除率达30～40mL/min;②透析器超滤系数3～5mL/（h·mmHg），血区预容量50～120mL。

统计学方法：采用SPSS19.0统计分析软件处理数据，计数资料组间比较采用χ²检验;计量资料采用（x±s）表示，组间比较采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

结果

两组治疗前后生化指标比较：两组患者治疗前各指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组治疗后血糖、血肌酐、血钾、血磷、钙磷乘积、B型尿钠肽前体、尿量、平均动脉压明显低于治疗前，白蛋白、总蛋白、血红蛋白、超敏C反应蛋白和CO₂结合力明显高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），观察组各指标改善情况明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

两组治疗后并发症发生情况比较：对照组出现并发症5例，并发症发生率为25.0%。观察组并发症2例，并发症发生率为10.0%。观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

讨论

近年来，糖尿病发生率呈持续上升趋势，其发病原因与生活方式、饮食习惯等密切相关。若不给予有效治疗，可引起一系列并发症，尤其是DN[3]。DN是糖尿病患者一种最重要的并发症，该并发症主要是由微血管病变所引起，导致肾小球硬化，继而对肾功能造成一定影响，同时也是造成患者死亡的一个主要因素[4]，其病因和发病机制不清。目前认为系多因素参与，在一定的遗传背景以及部分危险因素的共同作用下致病。我国DN的发病率亦呈上升趋势，目前已成为终末期肾脏病的第2位原因，仅次于各种肾小球肾炎。由于DN存在复杂的代谢紊乱，一旦发展到终末期肾脏病，往往比其他肾脏疾病的治疗更加棘手，因此及时防治对于延缓DN的意义重大。DN在临床上具有病情进展缓慢、早期无典型临床表现等特点，因此容易被忽视;若是发生明显蛋白尿及水肿现象，则说明患者病情加重，可增加治疗难度。

在治疗方面应依不同病期而异，临床上常用的治疗方法包括控制血糖、控制血压、饮食疗法、终末期肾脏病的替代治疗和器官移植等。HD与腹膜透析是终末期肾脏病替代治疗的常用方法。其中HD方式治疗DN应用较多，HD的主角是“人工肾脏器”，它是利用人造的半透膜做成封套或微小空心纤维，通常由6000一巧000多根微小空心纤维制成。血液引流出来后，流经这些微小空心管的内层，由上往下流过，而透析液（透析药水十处理水）流过空心管的外层，由下往上流过，血液和透析液以相反的方向流过，利用“扩散原理”可以清除毒素，人体所需物质也可由透析液得到补充，而利用静脉压和负压，可将体内多余的水分除去，可以迅速清除血钾，纠正酸中毒。可对血液中有害物质起到明显清除作用，与此同时还能有效改善终末期DN患者的微炎症状态。该治疗方法主要是通过减少血液炎性因子及生物活性反应，从而对其预后起到明显改善作用，为此在临床上得到广泛应用及推广[5]。

HDF通过弥散高效清除小分子物质和通过对流高效清除中分子物质，提高患者的生活质量，延长生存期，降低死亡率。HD联合HDF可以有更稳定的血流动力学状态，能有效清除中小分子尿毒症毒素，患者有较好的耐受性，透析中低血压、头痛、恶心和呕吐等不耐受情况明显减少，有利于改善患者的病情。特别适用于顽固性高血压、血流动力学不稳定和对透析不耐受者。曾有学者研究表明，HDF是一种治疗DN有效方法，主要是在HD的基础上实施高通透性的滤过膜，有利于将血液中的大量有毒物质滤出，与此同时输人等量置换液，达到弥散溶质的目的[6]。该治疗方式在临床上具有高效清除中小分子及安全性等优势，除此之外还具有良好的血流动力学稳定性及生物相容性。两者联合应用，可充分发挥各自优势，如缓解左心室肥大、提高心功能及改善预后等[7]。

本研究中观察组采用HD联合HDF治疗老年DN患者，结果显示，两组治疗后血糖、血肌酐、血钾、血磷、钙磷乘积、B型尿钠肽前体、尿量、平均动脉压明显低于治疗前，白蛋白、总蛋白、血红蛋白、超敏C反应蛋白和CO₂结合力明显高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），且观察组治疗后各指标改善情况明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组并发症发生率明显高于观察组，差异有统计学意义（P<0.05）。由此可见，HD联合HDF治疗老年DN可以有更穩定的血流动力学状态，能有效清除中小分子尿毒症毒素，患者有较好的耐受性，透析中低血压、头痛、恶心和呕吐等不耐受情况明显减少，有利于改善患者的病情，值得临床推广。

参考文献

[1]冯云生，李川，陈恔，等.血液透析与血液灌流对终末期糖尿病肾病患者胰岛素抵抗及血清炎症因子水平的影响[J].现代生物医学进展，2016，16（11）：2081-2083.

[2]徐可.不同剂量缬沙坦对老年糖尿病肾病血液透析患者血压和血压变异性的影响[J].中国老年学杂志，2015（20）：5794-57%.

[3]刘丽敏.血液透析联心血液灌流治疗对终末期糖尿病肾病患者胰岛素抵抗与营养状态的影响效果分析[J].安徽医药，2016，20（7）：1360-1363.

[4]刘晓斌，王凉，刘斌，等.高通量血液透析对老年糖尿病肾病患者胰岛素抵抗及微炎症状态的影响[J].中华老年医学杂志，2014，33（2）：159-162.

[5]陈伟娜.血液透析联心血液透析滤过对糖尿病肾病维持性血液透析患者的心脏结构及心功能的影响[J].国际医药卫生导报，2015，21（18）：2728-2729.

[6]柴剑丽，吴春燕，王文娟，等.糖尿病肾病患者血液透析中低血糖管理的持续质量改进[J].中华护理杂志，2015，50（2）：170-174.

[7]张艳丽，马静静，张红杰，等.不同胰岛素治疗方案在血液透析中低血糖护理观察[J].护士进修杂志，2013，28（15）：1370-1371.