胡卜丹 郝更生 刘宗顺 曾莉（通讯作者）

（乐山市人民医院眼科 四川 乐山 614100）

先天性内斜视(congenital esotropia)主要发病原因是由于婴儿在出生时立体视觉功能尚未发育完全，通常在3月龄时开始发育，并于4岁时发育完全[1]。目前，手术治疗为该病的主要治疗方式。然而，由于患儿的年龄、依从性、个体差异等原因，容易导致手术成功率低，或者延迟手术时机，治疗效果具有局限性。随着眼科治疗技术的更新，肉毒毒素治疗作为手术替代治疗斜视已经取得了较好的临床效果[2]。本研究中，采用A型肉毒毒素联合玻璃酸钠治疗先天性内斜视患儿，以期揭示两种药物联用的临床效果。

1.材料和方法

1.1 患儿病例资料

选择2016年6月—2017年6月期间在我院就诊的先天性内斜视患儿20例，随访至2018年6月。男10例，女10例，年龄16～42个月，平均31个月，发病年龄2～5个月，平均4.1个月。

1.2 检查方法

所有患儿均行眼科常规检查、屈光检查和斜视检查。常规检查排除眼部器质性病变，采用国际标准视力表进行视力检查。采用检影验光法进行屈光状态测定，对于屈光度大于+1.50 D的患儿，在配戴足度眼镜3个月后观察眼位。斜视检查方法通过6方位眼球运动检查判断6条眼外肌的功能状态。

1.3 治疗方法

将A型肉毒毒素(兰州生物制品公司)用生理盐水稀释后，与1%玻璃酸钠凝胶注射液(山东搏士伦福瑞达制药有限公司)混合，配备成12.5～75U/m1的肉毒毒素水凝胶。患儿在异丙酚静脉全麻下使用丁卡因表面麻醉结膜3次，然后使用1%肾上腺素点眼1次。非肌电仪引导下，使用开睑器开睑后，于角膜缘后内直肌止线位置进针约10mm，缓慢注如约2.5U/0.05m1/眼的肉毒毒素水凝胶，留针约10s后拔针，治疗3天内保持平卧位。

1.4 观察指标及疗效评价

分别与治疗前1天、治疗后l天观察患儿有无结膜下出血、眼球穿孔等并发症。治疗2周后检查眼位变化，治疗3周和3个月时观察患儿的症状、体征、斜视度、眼球运动、睑裂大小、眼外肌运动功能、并发症等。

疗效评价：将注射后第一眼位斜视度≤5.7°(10△)归为正位；将注射后残留斜视度介于5.7°(10△)～11.4°(20△)归为好转；将注射后残留斜视度≥11.4°(20△)归为无效。

1.5 统计分析

SPSS17.0软件用于统计分析。计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验及单因素方差分析。检验水准为P＜0.05。

2.结果

2.1 A型肉毒毒素联合玻璃酸钠治疗先天性内斜视的疗效评价

末次注射A型肉毒毒素和玻璃酸钠水凝胶3周后，20例患儿中15例正位，正位率为75.00%。然而，末次注射3月后，正位为13例，正位率为65.00%，正位例数较末次注射3周时下降，但差异不显著（P=0.638）（表1）。

表1 不同时间段的疗效Table 1 Efficacy at different time periods

2.2 先天性内斜视患儿的斜视度

表2显示，经A型肉毒毒素和玻璃酸钠水凝胶注射后，患儿的平均斜视度较治疗前均显著降低（P＜0.05），虽然末次注射3月后的斜视度高于末次注射3周后，但差异不显著（P=0.872）。

表2 不同时间段的斜视度Table 2 Strabismus degree at different time periods

2.3 A型肉毒毒素联合玻璃酸钠治疗的并发症

所有先天性内斜视患儿治疗后均未发现结膜下出血、球后出血、眼球穿孔等严重并发症。但有3例患儿发生轻度上睑下垂，注射后至3个月时均自动消失。

3.讨论

部分研究认为，先天性内斜视是由于出生后眼部发育异常引起[3]。虽然手术治疗是先天性内斜视的主要治疗方式，但手术失败和再手术的危险因素仍有争议，手术过早、斜视度较大、伴有弱视等因素都是再手术的风险因素。

据报道，A型肉毒毒素(Botulinum toxin A，BTXA)在矫正斜视时的正位率接近传统手术治疗[4]。此外，A型肉毒毒素治疗斜视时具有创伤性小、安全性高、操作简便等特点，受到了患儿家属的广泛认可。玻璃酸钠也叫透明质酸钠，目前，已经被用于斜视的辅助治疗[5]。玻璃酸钠具有稳定且不易被组织吸收的特点，能减少肌肉与周围组织的粘连，此外，玻璃酸钠还具有良好的润滑作用，且对成纤维细胞和新生血管的增生有抑制作用，在治疗先天性内斜视方面具有潜在的应用价值。

本研究中，末次注射A型肉毒毒素和玻璃酸钠水凝胶3周后和3月后的正位率分别为75.00%和65.00%。末次注射3周（2.4±4.3°）及3月后的斜视率（3.9±3.1°）较治疗前显著降低（20.4±6.7°）。另外，所有先天性内斜视患儿治疗后均未发现结膜下出血、球后出血、眼球穿孔等严重并发症。但有3例患儿发生轻度上睑下垂，注射后至3个月时均自动消失。表明，A型肉毒毒素联合玻璃酸钠治疗先天性内斜视具有较高的正位率，可显著改善患儿斜视度，并且并发症少，安全性高，具有较好的临床应用和推广价值。