马秀 黄栋（通讯作者） 黄颖

（1贵州医科大学 贵州 贵阳 550004;2贵州省人民医院 贵州 贵阳 550002）

儿童重症监护室(PICU)的患儿由于病情危重，治疗周期长，因而具有较高的疾病感染率。对于病菌的感染特点和致病方式有清楚的了解，从而及时有效的选择合适抗菌药物能提高重症感染的治愈率。但由于抗生素的滥用使其病菌的耐药性逐渐增加，治疗效果逐渐减弱。目前，用于治疗的主要方式是依据其药敏结果选择不同的抗生素进行治疗。基于此，本研究对2014年1月—20l7年l2月内本院PICU细菌培养资料进行统计分析，了解病原菌分布特点及耐药性，为治疗重症患儿早期合理选择抗生素提供临床依据，减少耐药菌的产生。

1.材料与方法

1.1 材料

1.1.1 研究对象 选择2014年1月—2017年12月本院PICU的感染患者，参照《医学微生物学物实验学》标准，严格按照实验要求进行操作，采集实验标本前进行严格消毒处理，对于血液、尿液、粪便、痰液等其他分泌物标本进行细菌性培养，共检出细菌菌株1480株。同一个患者所获得的重复菌群不放入到研究当中。

1.1.2 菌株鉴定及药敏试验 运用微生物鉴定仪Phoenix 100及其配套试剂革兰阳性菌和革兰阴性菌复合鉴定药敏板等。药敏试验用K irby—Bauer纸片扩散法，自动化仪器检测MIC值，结果按照CLSI 2016年版判定标准制定。

1.2 统计学分析

采用WHONET5.6软件统计分析数据。

2.结果

2.1 病原菌分离率与分布情况

2014—2017年4年内送检标本分离出1480株合格菌株，其中痰液占73.24%(1084/1480)；导管末端分泌物占9.32%(138／1480)；血液占5.27%(78／1480)；脑脊液占3.24%(48／1480)；皮肤分泌物及脓肿3.51%(52／1480)；尿液3.58%(53／1480)；其它占1.82%(27／1480)。常见的菌株分布情况见表1。4年内也出现了魏氏枸橼酸杆菌、缓症群链球菌和食神鞘氨醇单胞菌等新的革兰氏阴性菌株。

表1 PICU病原菌的分布情况

2.2 常见病原菌对抗生素耐药情况

5种常见病原菌对抗生素耐药性分析如表2。4年内MRSA阳性率分别为26.8%(11／41)、28.5%(10／35)、30.2%(13／43)和45.3%(24／53)，流感嗜血杆菌β内酰胺酶检出率依次为58.9%(33／56)、60.5%(23／38)、57.6%(19／33)、57.6%(34／59)。

表2 4年间PICU常见5种病原菌药敏结果（%R/%S）

3.讨论

了解和掌握病原菌的分布和耐药性对有效控制细菌感染十分重要，作为贵州地区大型综合性医院之一，本院诊治的患儿来自全省各地，因此本院PICU细菌分布特点及耐药性具有一定的代表性。

3.1 PICU感染菌株的分布情况

本研究结果表明，菌株分布部位前3位依次为呼吸道、血液、尿液，共计占82.09%(1215／1480)。其中痰液占78.2%，这与刘海峰等[1]报道基本一致，说明儿童感染性疾病以呼吸道感染为主，尤其是重症患儿，除自身疾病容易诱发呼吸道细菌感染外，还与气管切开、机械通气等侵入性操作有关。儿童在治疗的过程中感染的病菌主要是革兰阴性菌，与陈晨等报道一致[2-3]，4年中革兰阴性菌均占优势，2017年革兰氏阴性菌比例比2014年上升3.31%，感染菌株种类也有增多。本科室革兰氏阴性菌主要为大肠埃希菌及流感嗜血杆菌，革兰氏阳性分离菌株为肺炎链球菌及金黄色葡萄球菌，与胡付品等[3-4]报告不同，这说明各地的感染性疾病的病原菌有差别，儿童与成人的感染病原菌也存在差异。医务人员在经验性使用抗生素前，应参考所在地的病原菌实际分布情况。

3.2 PICU细菌感染病原菌耐药性监测

本研究显示革兰阳性菌对利奈唑胺、万古霉素敏感，对红霉素、克林霉素耐药率较高，与柯永坚等报告相符[5]。其中肺炎链球菌在革兰氏阳性菌中检出率最高。与胡付品等[3]报告相同的是，肺炎链球菌对红霉素、复方新诺明和克林霉素耐药率高，对于头孢噻肟和头孢曲松等3代头孢菌素类药物、肺炎链球菌敏感性均在90%以上，因此，由于3代头孢类药物也具有抗菌谱广、毒性低等特点，可作为肺炎链球菌感染首选药物。目前未发现其对利奈唑胺、万古霉素及左氧氟沙星耐药株，可能与上述药物在儿科应用少有关。

金黄色葡萄球菌也是极易感染的致病菌，对于抗生素具有极高的耐受率，特别是对于青霉素的抗药性达到很高的水平。对于红霉素、克林霉素耐药率也分别达到了64.5%、60.4%，低于廖风慧等[6]报道的金黄色葡萄球菌耐药率。同时，相较于其他医院所报道的MRSA的检出率呈逐年下降的趋势[6]，本科室近几年MRSA的检出率呈逐年上升趋势。在2014年的时候为26.8%，至2017年已达45.3%，考虑与本科室抗生素使用时间较长、重症患儿免疫功能低下及易感染多重耐药菌等因素有关，因此更加需要加强感染的管理和防控。与2014年CHINANET报道不同的是[7]，本院2014年检出一例对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌，近年来，国内外对检出异质性耐万古霉素金黄色葡萄球菌报道也越来越多，临床上要合理使用万古霉素，减缓万古霉素耐药菌株的出现。

大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌对美罗培南最敏感，敏感度均可达96%以上、其次为阿米卡星及亚胺培南等碳青霉烯类抗生素敏感度较高，对氨苄西林、哌拉西林及头孢类药物等β-内酰胺类抗菌药耐药率较高，其对β内酰胺类抗生素耐药的主要机制是产生ESBLs，ESBLs能水解普通及耐酶β-内酰胺抗菌素的β-内酰胺环，并使之失活[8]。文献报道显示[9]大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌产ESBLs率分别为45.2%、25.2%，本院由于产ESBLs菌耐药率非常高，已停止对ESBLs检测。因此，临床更需要耐β-内酰胺酶及碳青霉烯酶的新型酶抑制剂的研发。

造成儿童呼吸道感染的病原菌很多，其中包含流感嗜血杆菌，当患儿免疫功能低下时，流感嗜血杆菌易致使儿童患病。经临床试验发现，其对于复方新诺明、氨苄西林耐药率极高，耐药机制是产生β内酰胺酶。本研究β内酰胺酶检出率为58.6%，高于潘芬等[10]报告的31.7%，相较2016年CHINET监测报道的儿童产酶率的28.3%明显增高[9]。流感嗜血杆菌对β内酰胺类抗生素外的其他药物耐药率均低，尤其是阿奇霉素、莫西沙星。

综上所述，我们应该充分重视常见分离病原菌多重耐药现象，结合病房细菌感染流行特点及实验室检查的药敏结果，了解常见细菌耐药性情况，在临床用药中，合理选择抗生素，尽可能减少耐药菌株的出现，提高药物的疗效。