古英 王珏璇

1.石家庄市第二医院 河北石家庄 050051；2.石家庄市长安区建安社区卫生服务中心 河北石家庄 050000

当前对病案管理的工作要求的不断提升促使了病案信息管理技术的出现，采用病案信息管理技术能简化病案管理的工作流程，也能为医院调取病案提供更为方便的服务，从而使医院的病案管理得以科学化进行。具体管理过程中，需要在医院科室中加设专门业务，经过系统化、专业化的管理保证学科的正常发展。

1 病案信息管理的意义

对医院而言，采用病案信息管理技术的病案进行管理具有极为重要的意义。医院规模的扩大，医院的数据量不断加大，从而为医院管理带来了新的挑战，以往的手工处理数据的方式已经不在适应大量数据的处理工作，因此必须对管理方式予以改变。成立专业的数据处理系统，并将病案信息输入至该系统内，能减少人工处理可能存在的误差，也能极大提升数据管理的工作质量与工作效率[1]。例如，医院采用病案信息管理技术，成立病案信息管理系统后，数据库中检索患者的身份证号码、姓名等就能调取患者之前的就医病历情况，与患者讨论病情，可以实现追踪管理患者的后期治疗情况；也能控制病案的书写质量，从而实现有效管理病案。

2 病案信息管理系统的建设途径

建设病案管理系统时，需要结合学科与学术发展，医院的建设过程中需要提高对病案管理系统的整体重视度，系统管理内引入先进的技术如大数据管理技术、DRGs-PPS技术等，成立专门的数据库并进行数据管理，提高对数据深加工的重视度，从而满足客户的需求。对医院的资源进行优化与整合，实现充分利用数据管理，将病案管理系统作为反应医院整体运行状态的依据，为医院等级评审提供依据。

2.1 做到科学管理病案信息

采用了病案信息管理技术的医院的病案管理工作的科学性更高。电子病历（EMR）的采用、大数据概念、数据库技术以及网络技术、计算机技术的采用使得病案信息管理科学性更高，减少了传统管理模式、手工技术操作使用，因此降低了病案管理工作过程中的缺陷发生次数，改变了以往的质量控制不及时的问题，能及时发现手工处理时不能发现、难以解决的问题，并及时处理，从而提升病案管理的工作质量与工作效率。例如，医院进行病案管理时，将IT技术运用于病案复印、患者姓名主索引的建立、自然项目共享、借阅病案、追踪病案系统、病案首页信息质量控制、病案书写质量控制、疾病编码数据库以及信息上报等中，技术含量的提升使得病案信息管理的信息收集、分类以及归档过程都更加便捷、有效，信息共享更加精确、精细。采用了病案信息管理技术的医院不但为病案统计专业的人员提供了便利，还为医院管理者、医务工作者、患者、社会用户以及政府的主管部门都提供便利。能增强医院管理者的管理信心，也能增加社会对该医疗机构的满意度、诚信度[2]。

2.2 提升病历的书写质量

病历的书写技术以及书写质量是病案信息管理的重要环节之一。病历的书写质量、书写技术以及质量保证体系，对病历书写质量、书写技术进行评价，从而发现其中存在的问题，并填补其中仍存在的缺陷与不足，能够实现病案信息管理的应用与管理的精细化。

当前医院的病历书写技术可称为落后与先进并存，书写病历时采用落后的书写技术将对病历的书写质量产生直接的影响。如何充分、合理、高效地使用EMR病历书写技术需要进行深入研究，可通过以下方式进行：住院患者的自然项目中六项共享内容不必重复书写；明确患者入院记录/住院病历中确定诊断以及初步诊断的书写规则；明确首次病程记录中的诊疗计划、鉴别诊断、诊断依据以及病历特点的书写规则，首次病程记录中加入疾病综合医疗的风险评估项目；对出员记录、手术记录的必需项目的标准格式予以明确；手写项目中，病程记录中减少冗余书写；对病案组成中重复项目进行管理；书写护理记录时规范进行等。通过以上方法能够减少病历书写记录中垃圾内容的出现，改进病历书写技术，提升病历的书写的质量，从而为医院评审过程中病历书写质量方面加分。

护理记录也是病案组成中的重要组成部分，实际书写过程中，出现了对护理记录进行过度记录导致护理记录所花费的书写时间过长的现象，这种现象增加了护理人员没必要的文字性劳动的同时，也导致护理人员对患者进行护理干预的时间缩短。护理记录书写过程中书写的内容越多，花费时间越长，出现差错、缺陷的可能就越大，同时过多花费时间用于书写护理记录导致护理病人的时间缩短，易导致患者投诉。因此，有必要对护理记录的书写内容进行控制，视患者病情、护理分级的差异进行相应的护理记录时，需要按照实事求是的原则，明确是否需要进行护理记录的书写。

3 履行患者的知情权

患方（包括患者、患者家属、患者的授权委托人）与医方的共同签署的知情同意书是另一类的病案数据与信息，被备用、保存起来，这些知情同意书也是医院等级评审过程中需要进行现场核查的项目。患方接受手术治疗、药物治疗前，依法享有知情同意权，必须由医院履行法定告知义务，患者签署知情同意书即代表着医方已经履行告知义务，患者对此知情且同意。以我国国情的差异，知情同意书的类型可达到百种以上。我国现行的法律、法规等明确要求临床医师、医疗结构必须履行依法告知义务，完成病历的书写并签署知情同意书。

4 结语

病案管理对医院管理质量、目标评价、医院实力进行评价的重要依据，在医院等级的评审过程中发挥着极为重要的参考作用。因此必须提高对病案管理的重视度，从病案的书写技术、书写质量的方面着手保证病案的书写质量，采用电子病历的方式、建立健全病案管理制度、提升医院领导者与广大医务工作者的病案管理与书写的意识以及采用大数据、ICD-10以及DRGs-PPS等先进技术等方面保证病案的管理质量，从而提升病案的书写与管理质量，为医院等级评审提供参考依据。