方 刚, 胡春梅, 黄莉莉, 顾小燕, 尹春阳, 杭天星

(江苏省南京市第二医院汤山分院 结核一科, 江苏 南京, 211132)

Lee LN等[1]前瞻性研究表明, 21.3%透析患者存在结核菌感染(包括肺结核和肺外结核)。Rao TM等[2]选取1 237例血液透析患者，血液透析后确诊为肺结核的患者为131例(10.5%)。本研究分析尿毒症合并肺结核患者的临床特征，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月—2014年12月本院收治的尿毒症合并肺结核住院患者68例作为观察组。另选取同期住院的单纯性肺结核患者100例作为对照组。观察组患者均行血液透析治疗。2组性别、年龄等一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

收集所有患者的临床资料，包括临床症状、红细胞沉降率、结核菌素(PPD)试验、结核抗体、胸部X线片及痰找结核菌等。所有患者均给予常规对症支持治疗，加强营养、补充蛋白、纠正贫血等。观察组与对照组均采用6个月短程化疗方案抗结核治疗。方案为2HRSZ(E)/4HR, 部分合并空洞患者疗程适当延长至9个月～1年。观察组患者当天透析后给药。

1.3 评价标准

肺结核疗效判断标准: 治愈，治疗后肺结核病灶消散、吸收，纤维化或完全钙化，空洞完全或部分闭合，痰找结核菌持续阴性; 有效，治疗后病灶明显吸收好转，部分纤维化、钙化，空洞缩小，痰找结核菌阴性或强阳性转为弱阳性; 无效，治疗后病灶无明显吸收、纤维化等征象，空洞较前无明显吸收，痰找结核菌持续阳性。

2 结 果

2.1 2组患者临床表现对比

观察组临床表现为体质量减轻13例，盗汗19例，低热24例，胸痛10例，胸闷气促22例，咳嗽咳痰32例，咯血20例；对照组体质量减轻16例，盗汗17例，低热32例，胸痛19例，胸闷气促21例，咳嗽咳痰44例，咯血27例。2组患者临床表现比较无显著差异(P>0.05)。

2.2 2组患者实验室检查结果对比

观察组患者血沉增快患者比例为64.7%, 高于对照组的56.0%; 观察组结核抗体阳性率及PPD试验阳性率显著低于对照组(P<0.01); 观察组患者痰找结核菌阳性率显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者实验室检查结果比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05, **P<0.01。

2.3 2组患者X线胸片检查结果比较

观察组X线胸片结果显示上叶尖后段和(或)下叶背段41例，非结核好发部位27例，病变范围≤2个肺野12例, >2个肺野56例，出现空洞25例；对照组上叶尖后段和(或)下叶背段84例，非结核好发部位16例，病变范围≤2个肺野36例, >2个肺野64例，出现空洞19例。2组患者肺结核病灶部位、病变范围、空洞发生情况比较有显著差异(P<0.05或P<0.01)。

2.4 2组患者治疗效果比较

短程化疗方案抗结核治疗完成后，观察组治愈43例，有效21例，无效4例; 对照组治愈91例，有效7例，无效2例。2组治疗效果比较，差异有统计学意义(P<0.01)。

3 讨 论

Benyahia M等[3]研究显示，透析后细菌性感染患者中结核菌感染高达23.0%。研究[4-5]显示，透析患者结核菌感染率为一般人群的8倍左右，其感染率随着肾脏损害的严重程度而增加。血液透析本身也可能使患者结核感染率增高[6]。高龄、体质量指数、糖尿病和透析时间也与肺结核的高发病率相关[7]。结核菌感染多侵犯肺组织，但也可通过淋巴或血行途径侵犯临近或远隔器官或组织。由于透析患者免疫系统异常，结核菌更易播散，累及肺叶范围更广，病情较单纯性肺结核更重。

透析患者多有明确的基础疾病，如糖尿病、高血压、自身免疫性疾病、血液系统疾病等。单纯肺结核患者多有典型低热、咳嗽咳痰、咯血、消瘦、纳差、乏力等不适症状。本研究中，尿毒症透析后合并肺结核患者与单纯肺结核患者的临床症状无显著差异。由于尿毒症患者本身常合并贫血、心衰、其他基础疾病等，可出现纳差、乏力、低热、咳嗽、咳痰等症状，与结核病症状相似，可能误认为原发病导致，造成诊断及治疗的延误。故对于尿毒症透析患者，如果出现原有症状加重或新的症状，在排除存在明确诱发因素、原发病加重、非特异性感染等情况外，应考虑结核菌感染可能。

细胞免疫在人体对结核菌的防御过程中起着主要的作用，然而尿毒症患者存在不同程度的细胞免疫缺陷。尿毒症患者由于滤过膜的组织不相容性，导致中性粒细胞及单核巨噬细胞的趋化、吞噬及杀菌能力均下降，这也使尿毒症患者遭受结核菌感染后的免疫反应不明显。本研究中尿毒症合并肺结核患者结核抗体阳性率、PPD阳性率均较单纯肺结核组患者低。Komenda P等[8]研究显示，透析后感染肺结核的患者PPD敏感性为14.0%, 特异性为88.0%。Köhler H等[9]研究也得到了相似的结论。由于尿毒症患者免疫低下，结核菌更易局部播散，故其痰检阳性率明显高于单纯肺结核患者。研究[10]发现透析后感染肺结核的患者痰检阳性率为50.0%, 与本研究的结论接近。但痰检阴性的结核患者比例仍较高，可见尿毒症合并结核菌感染患者不但症状复杂多变，易与原发病相混淆，且临床常用诊断指标对结核诊断也较为困难。