胡 鑫, 周德霞

(江苏省南通市妇幼保健院 急诊医学科, 江苏 南通, 226001)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)简称慢阻肺，是一种严重危害人类健康的常见病，目前位居死亡原因第4位，预计2020年升至第3位[1]。全球范围内COPD的患病率高达11.7%[2], 吸入治疗是其最为简单有效的治疗方案。沙美特罗氟替卡松干粉吸入剂(商品名舒利迭)是干粉吸入剂的经典代表，被广泛用于慢阻肺的长期维持治疗，由准纳器吸入装置给药。准纳器训练哨(葛兰素史克公司)是一种评估与训练准纳器吸入治疗的器械，内部无药物填充，吸入时可发出哨声来提示吸入方法正确。本研究对比了准纳器训练哨干预与普通说明书四步法指导对COPD患者CAT评分的影响，证实准纳器训练哨干预更能协助医师及患者正确使用吸入装置，增强患者依从性，从而提高临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月—2018年1月在本科住院的60例老年COPD患者作为研究对象，患者年龄均超过60岁，均接受舒利迭吸入治疗，剔除有认知功能障碍及其他不能进行CAT评估的患者。将60例患者随机分为观察组与对照组，各30例。对照组中，男20例，女10例，平均75.9岁，肺功能GOLD分级为2级9例、3级17例、4级4例。观察组中，男16例，女14例，平均77.2岁，肺功能GOLD分级为2级6例、3级18例、4级6例。2组患者性别、年龄、病情比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 研究方法

吸入治疗前, 2组老年COPD患者均先采用CAT评分评估。吸入治疗第1天, 2组按各自吸入方法进行指导。⑴ 对照组: 按舒利迭说明书四步法进行指导。① 打开：旋转打开吸入装置; ② 推开：向外推活动杆，直至发出“咔哒”声，吸嘴打开; ③ 吸入：尽量呼气至功能残气位，注意避免对吸嘴呼气; 将吸嘴放入口中，由准纳器，深深地平稳地吸入药物(3～5 s); 将准纳器从口中拿开; 继续屏气10 s左右; 缓慢恢复呼气; ④ 关闭准纳器并漱口。⑵ 观察组: 采用准纳器吸入训练哨进行训练与指导。① 确保吸嘴清洁通畅，深呼气; ② 平握准纳器训练哨，将吸嘴放入口中，平稳地深吸一口气，当听到哨声时提示吸入方法正确，继续吸气使口哨声持续4～5 s; ③ 将准纳器训练哨从口中移出，然后屏气7～10 s; ④ 呼气，然后正常呼吸。出院当天，让所有患者现场操作演练，统计吸入过程中的错误操作; 治疗1个月后随访时，采用CAT评分评估患者。

COPD自我评估测试问卷(CAT)评分主要针对COPD患者的症状进行全面评估，从8个维度评估健康受损情况，每个维度0～5分，总分0～40分[3-4]。

1.3 统计学分析

应用SPSS19.0软件处理数据，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 吸入治疗常见错误类型、错误率比较

老年COPD患者使用准纳器干粉吸入治疗时通常存在6大错误类型: ① 无法正确开关吸嘴及持握准纳器; ② 打开准纳器后向吸嘴吹气; ③ 口腔未完全包住并贴合准纳器吸嘴; ④ 吸入前未先呼气至残气位或因自身原因不能呼气至残气位; ⑤吸气过轻、吸气时漏气导致药粉残留; 吸药时间过短，吸气不连贯; ⑥吸药后屏气时间过短(短于5 s)。2组患者的错误主要集中于④、⑤、⑥这3项，且观察组的操作总错误率12.2%显著低于对照组总错误率21.1%, 差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组吸入治疗常见错误情况比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

2.2 治疗前后CAT评分比较

治疗前, 2组CAT评分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗1个月后, 2组CAT评分均较治疗前显著改善，且观察组改善程度显著优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后CAT评分比较 分

与治疗前比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

3 讨 论

吸入治疗是COPD最为简单有效的治疗方案，目前临床常见吸入给药装置主要分为压力定量气雾吸入器、干粉吸入器、雾化吸入器。舒利迭是由吸入型长效β2受体激动剂沙美特罗与糖皮质激素丙酸氟替卡松组合的复方干粉制剂，主要通过准纳器装置进行吸入给药。国内有研究[5]调查了各吸入装置准确使用的情况，发现舒利迭干粉吸入剂使用准确的比例仅54%, 而国外1项有关COPD出院患者的前瞻性观察研究[6]也证实只有23%的患者能够准确并坚持使用干粉剂。COPD的患病率与年龄呈正相关，在60岁以上的老年人群中发病率更高。老年人随着年龄增长可出现生理机能减退，包括视力、听力、记忆力减退，理解、配合能力下降[7]。此外老年人多合并有其他基础疾病，如帕金患者肢体静止性震颤以及脑卒中后患者遗留手部活动障碍、关节僵硬、口腔闭合不紧，均会影响吸入治疗的有效性[8]。

导致吸入技术不佳的高危因素主要包括高龄、使用多种吸入装置、缺乏前期的吸入技术教育[9]。患者能否良好掌握吸入技术、减少不必要错误，直接关系到患者病情的控制与继续吸入治疗的依从性。医务工作者是否熟知吸入装置的正确操作细节以及容易操作错误的步骤，能否在指导吸入治疗过程中耐心、仔细地为患者讲解吸入装置的使用步骤与技巧十分重要[10]。GOLD指南中多次提到常规评估吸入技术的重要性，内容包括吸入技术教育、个体化选择装置及常规评估吸入技术，在考虑当前治疗方案为不理想前，需要首先评估吸入技术是否正确[11]。传统的吸入治疗指导往往需专业人员一步一步观察、评价再加以指导，这对于非呼吸专业及基层医务人员来说有困难，且不便于临床实际操作，故临床迫切需要更简单有效的方法及装置来指导老年COPD患者的吸入治疗[12-13]。

准纳器训练哨能通过患者吸入时是否发出哨声来排除那些因吸力不足而不符合舒利迭干粉吸入治疗的患者，通过用药前的多次吸入训练，对吸气不连续、吸气时间过短等错误加以改正，可较传统说明书四步法的操作错误显著减少，一方面避免不适合患者的临床药物资源浪费，另一方面能形象生动地快速指导患者正确掌握吸入治疗要领。

本研究治疗前2组患者的CAT评分差异无统计学意义, 1个月后，使用准纳器训练哨的观察组CAT评分显著优于对照组，意味着治疗后观察组患者的临床症状较对照组缓解更为明显，由此提示准纳器训练哨干预能促进患者更好地使用准纳器吸入装置，提升临床效果。