夏 涛

(陕西省西安市第一医院 骨外科, 陕西 西安, 710002)

髌骨是维持膝关节功能及下肢功能的重要部位，而髌骨骨折属于膝关节部位常见损伤之一，多数由直接或间接性暴力作用所致，其发病率约占全身性骨折的1.65%[1]。髌骨骨折一旦发生，可造成伸膝功能的连续性丧失，引发潜在性髌骨关节失配。因此，需尽早进行解剖复位，重建伸膝结构连续性，恢复髌骨关节关节面平整，并在此基础上进行固定，从而促进患者早日康复[2]。近年来，随着基础医疗的快速发展及医学材料的不断更新，髌骨骨折材料的选择及内固定方法也越来越多，如钢丝环扎、空心钉张力带、AO张力带钢丝及各类髌骨爪等[3-4]。不同材料在固定髌骨骨折方面均存在优缺点，而选择合适的固定方法是改善患者膝关节功能，提高患者生活质量的关键[5]。本院从2015年开始采用记忆合金髌骨爪内固定对髌骨股骨患者进行复位固定治疗，且对其临床效果及术前术后的生活质量变化情况进行了对比分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月—2016年6月本院外科接收的预接受手术治疗的单侧复杂性粉碎性髌骨骨折患者62例作为研究对象。入选者均符合复杂性粉碎性骨折诊断标准: 存在明确外伤; 膝关节肿胀严重、疼痛剧烈、屈伸活动严重受限; 经X线片检查显示髌骨骨质碎裂为4块及以上。年龄25～75岁，平均年龄(48.12±5.03)岁; 骨折性质: 开放性骨折4例，闭合性骨折58例，粉碎性骨折17例，线性骨折45例; 位置: 左侧30例、右侧32例; 致伤原因: 摔伤27例、车祸21例、坠落伤8例、打击伤6例。纳入标准: 新鲜性髌骨骨折，受伤时间7 d内，且经X线片或CT检查确诊为粉碎性髌骨骨折，但未合并其它损伤者; 对麻醉药物或其它类型药物均无过敏史者; 无凝血功能障碍者; 对手术过程及研究内容详细了解，且自愿签署知情协议书者。排除标准: 不符合记忆合金髌骨爪内固定手术指证者; 陈旧性髌骨骨折者; 合并严重心肝肾功能异常者; 病理性骨折者; 不愿参与此研究; 治疗依从性差者。

1.2 手术方案

入选者仰卧于术床，接受腰硬联合麻醉。于髌前做长度约7 cm的纵向切口，沿皮肤、皮下组织切至髌韧带部位，术中注意手法及力度，预防损伤到髌前筋膜组织，同时尽量减少对周围组织的剥离，降低对膝上下、膝中动脉分支毛细血管网络的干扰。仔细观察髌骨粉碎情况，以内侧为突破口，进一步探查骨关节面的损伤情况。冲洗髌骨断裂段和关节腔，清除断裂关节部位游离的碎小骨块、软骨及凝固的血块，注意最大限度保留与浆膜相连接的骨折碎块，处理清洗满意后进行骨折块复位治疗。可选择布巾钳对骨折块进行临时固定，采用1号可吸收线在紧贴髌骨外援的部位进行环形缝合。待骨折块完全复位后，再进行髌骨表面的筋膜缝合。使用游标卡尺测量患肢髌骨纵横周长度，依据测定的髌骨上下直径数据选择规格型号适宜的髌骨爪进行安装(注意髌骨爪的尺寸比实测髌骨尺寸小10%～20%)。选择好髌骨爪在4 ℃生理盐水中浸泡2～4 min, 使用持针钳将髌骨爪各只爪延展开。在距离髌底上缘部位股四头肌腱附着处的两侧和正中央0.5 cm处各做1 cm的切口。间髌尖爪枝紧贴髌底上缘的3个切口，按压髌骨爪腰部，确保髌骨爪紧贴髌体。随后将髌骨爪枝扣入髌骨下极部位的2个切口中，之后用40～50 ℃的生理盐水棉纱球对髌骨爪进行热敷。同时，采用注射器吸取生理盐水注入各髌骨，并注意扣紧其腰部，防止其恢复原形。屈伸膝关节，观察髌骨爪固定情况，确保固定好后，再次使用生理盐水冲洗各个切口。使用4号可吸收线对股四头肌腱膜扩张部位进行修补缝合，随后逐步缝合关闭各切口，切口内置引流管，并用无菌敷料对其进行覆盖。术后给予长腿石膏托固定，术后第3天开始指导患者实施股四头肌等长肌肉功能锻炼，术后1～2周则指导其实施膝关节屈伸锻炼，可配合CPM机进行功能康复锻炼，并逐步加大患肢的活动度数。

1.3 观察指标

① 记录患者术中出血量、隐性失血量、手术时间、随访时间、骨愈合时间; ② 入组患者治疗前后均填写了生活质量综合评定问卷(GQOLI-74), 从心理、生理、社会适应性3个维度对患者生活质量进行评估，总评分为各维度的均值，且分值越高生活质量越好; ③ 术后随访6个月时测定入组者膝关节活动范围，记录入组者随访期间不良事件发生率。

1.4 疗效评价

依据文献报道[6]髌骨骨折患者膝关节功能恢复评价标准对患者临床效果进行评估。优: 髌股表面平整，无股四头肌萎缩，屈曲活动度≥120°，可行走自如，无疼痛感; 良: 髌股表面台阶<1.5 mm, 无股四头肌萎缩，屈曲活动度90°～120°, 偶尔轻度疼痛，行走自如; 可: 髌股表面台阶1.5～3 mm, 存在股四头肌萎缩迹象，屈曲活动度60°～90°, 轻度跛行，时常中度疼痛; 差: 髌股表面台阶>3 mm, 股四头肌萎缩明显，屈曲活动度<60°, 明显跛行，行走疼痛。总优良率=(总数-差人数)/总数×100%。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 入组者术中及术后随访情况

入组手术时间(55.18±7.02) min, 术中出血量为(180.73±28.15) mL, 隐性失血量为(328.13±32.08) mL。患者均接受随访，随访时间12～18个月，平均(15.62±2.21)个月。骨愈合时间8～18周，平均(12.06±1.45)周。其中年龄≥60岁患者平均骨愈合时间为(12.85±1.32)周; 年龄<60岁患者骨愈合时间为(11.33±1.51)周，不同年龄段患者术后骨愈合时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 入组患者膝关节活动及关节功能恢复情况

入组患者随访6个月时测定膝关节活动范围，其中活动范围为0°～150°者9例; 0°～140°者16例; 0°～130°者21例; 5°～120°者5例; 5°～110°者6例; 10°～100°者4例; 10°～90°者1例。末次随访时患者膝关节功能达到优者46例、良12例、可4例、差0例，总优良率达到93.55%(58/62)。

2.3 入组患者手术前及出院前生活质量变化情况

患者在出院前1 d生理、心理、社会生活3个维度及生活质量总评分均已得到显著提高，而随着术后恢复时间延长，术后6个月时患者GQOLI-74各维度评分及总评分得到进一步提高，与术前及出院前1 d比，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 入组手术前和出院前生活质量变化比较 分

与手术前比, *P<0.05; 与出院前比, #P<0.05。

2.4 入组患者术后不良事件发生情况

入组患者中1例因术中剥离广泛，术后引流不充分导致切口感染; 1例因术中剥离操作不当，关节周围血运过度受损，加之术后长期卧床导致下肢深静脉血栓形成; 患者1例因记忆髌骨爪规格型选择不当导致髌股关节面不平整, 1例因操作过程中内固定方法选择不当同样导致髌股关节面不平整; 1例因术后过早进行康复锻炼导致髌骨爪脱出; 1例为糖尿病患者术后引流不畅，引发了关节内感染。随访期间62例入组者总不良事件发生率为9.68%(6/62)。

3 讨 论

髌骨骨折手术治疗应尽可能的恢复髌骨完整性，促进膝关节连续性伸曲，尽可能完全复位解剖结构，尤其保持髌股关节面完整，预防术后创面关节炎的发生。此外，需进行早期康复治疗，以更好促进关节功能恢复，预防关节活动障碍发生。髌骨骨折传统治疗术式为AO张力带内固定法[7]对于复杂性粉碎性骨折的固定欠牢固，且手术操作繁琐，手术时间相对较长，膝关节功能恢复效果不甚满意。术后常出现剧烈疼痛及损伤性滑囊炎等并发症，较大程度上影响患者术后膝关节屈伸活动及膝关节功能障碍[8]。此外，患者术后在康复锻炼过程中还会出现克氏针松动、钢丝环断裂等不良事件。记忆合金髌骨爪是近10多年来出现的新型内固定装置，其设计遵循了髌骨关节部位的解剖学及生物力学特点，具有复位固定的双重功效，在粉碎性髌骨骨折治疗中存在明显优势。杜东鹏等[9-10]研究显示，髌骨爪的位移及变形均符合髌骨骨折复位及固定所需的生物力学，其稳定性可满足患者术后尽早进行功能锻炼的要求。采用克氏针或钢丝环进行骨折内固定时需要在髌骨上进行钻孔，而采用髌骨爪内固定无此项操作，可显著缩短手术时间，降低术中出血量。同时，因髌骨爪自身材料的特殊性，使其在人体正常体温下既具有自动加压功能，且可通过多方位、向心性及纵向为主向骨折端施加聚合性压力，促进骨折复位及稳定，有助于骨折端愈合。

本研究中入组患者术后出血量及隐性出血量少，有助于术后骨愈合。该结果与文献[11-12]报道的手术时间基本吻合。入组患者术后平均骨愈合时间(12.06±1.45)周，同样在临床报道的髌骨骨折患者术后与和时间范围为3～4个月23吻合[13-14], 且年龄≥60岁患者平均骨愈合时间明显长于<60岁患者。分析原因可能与老年人全身情况较差，基础疾病复杂，机体各项机能均持续退化，对外伤及手术创伤耐受能力下降有关，术后骨愈合相对较慢[15]。因此，在临床实践中应针依据患者年龄及自身体质状况，合理设计手术及术后康复锻炼方案。此外，记忆合金具有较好的生物相容性，术中无需额外固定材料，固定效果良好，有助于患者尽早进行功能锻炼，促进膝关节功能恢复，有助于预防关节功能障碍发生。手术及后续的康复锻炼治疗6个月后，患者膝关节活动范围得到明显改善，膝关节功能总优良率达到93.55%, 术后随着患者恢复时间延长，患者心理、生理及社会适应性3个维度的生活质量评分均明显提高，表明随着患者肢体疼痛缓解、患肢功能恢复，患者可以自行完成某些日常琐事，减轻给家人生活造成的负担，因此心情明显好转，更加主动自愿的与家人、朋友交流，日常生活得到明显改善，生存质量明显提高。

在临床实践操作中仍需注意以下问题。首先，早期切皮后，注意髌骨组织剥离的范围及程度，尽量降低对膝关节部位血运的损伤，以免影响后期骨愈合，引发骨延迟愈合，甚至不愈合，同时还会引发切口感染。其次，髌骨爪型号的选择注意在测量髌骨上下极长度时，必须在点状复位钳辅助下进行，确保测量的准确性。通常选择型号小于测定尺寸10%～20%, 或比实际长度短2～3 mm的髌骨爪。型号过大，各爪枝对髌骨上下极卡太紧，则会造成术后剧烈疼痛，且患者易出现再错位，太小则会出现髌骨爪脱落、移位及髌股关节面不平整等。再次，髌骨爪各尖不能突入关节腔中，否则术后屈伸膝关节活动会使爪尖对股骨关节面造成损伤，不仅引发剧烈疼痛，而且影响关节功能锻炼。因此，在髌骨爪安装完毕后，使用温热生理盐水对其进行热敷，使其各爪尽量收拢至原状态。最后，做好术后的引流工作，预防因引流管放置不当或引流不充分引发各类不良事件。