孙贝贝，卞红强

（1.江汉大学 医学院，湖北 武汉 430056；2.武汉儿童医院，湖北 武汉 430015）

消化道出血是临床常见疾病，在儿童中并不少见，多为下消化道出血［1］，其中通过常用胃肠镜或者影像学检查不能明确出血病灶的持续性出血及间断的反复出血，被称为是不明原因消化道出血（ob⁃scure gastrointestinal bleeding，OGIB）［2］，约占5%左右［2］，是儿童消化道出血的诊治难点［1-3］，特别是对于缺乏临床经验的儿科医生。武汉儿童医院对于诊治儿童不明原因消化道出血进行临床研究并提出了胃肠镜联合腹腔镜的消化道出血诊治流程［4］，本研究采用回顾性分析的方法旨在探讨该方式的临床应用价值。

1 资料与对象

收集2012年1月至2016年12月武汉儿童医院普外科采用胃肠镜与腹腔镜联合诊疗模式及ECT结合腹腔镜诊治模式诊治消化道出血患儿的病例资料。

2 方法

武汉儿童医院于2013年后提出胃肠镜联合腹腔镜“一站式”杂交手术诊疗模式，在此之前使用ECT联合腹腔镜诊治模式诊治儿童消化道出血，主要用于原因不明的消化道出血患儿的诊治，病人为随机分组。

2.1 ECT检查

检查前禁饮禁食至少4～6 h。检查时需要患儿平躺安静的状态下进行，对于不合作的患儿予以适量镇静剂。按常规显影方法，患儿呈仰卧位，调好探头位置，静脉注射每千克体重2～5 mCi99mTc后分别于5、10、30、60 min采集腹部影像。根据情况不同酌情延长观察时间，甚至24 h。观察到腹部呈现局部核素异常浓聚灶而且位置相对固定则被认为是阳性结果。

2.2 腹腔镜检查

使用喉罩及气管插管全身麻醉，患儿取平卧位，常规消毒、铺巾，分别于脐周上、下侧作长约0.3 cm纵行切口，任选一侧切口做气腹针穿刺，建立CO2人工气腹，根据患儿年龄维持气腹压8～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），然后置入2个3.5 mm直径trocar，于脐周上、下侧置入腹腔镜及无创操作钳探查。自回盲部至空肠屈氏韧带处，逐段逆向依次细致探查肠管。发现病灶后钳夹固定住病灶，如病灶有粘连可用超声刀或剪刀分离。找到病灶后依据病灶特征，选择采取完全腹腔镜或腹腔镜辅助下病灶切除并酌情行肠吻合术，术中切除的标本予以病理检查，术中做好止血工作，并检查吻合口严密性和通畅情况。若术中未见肠管的器质性病变，则退出腹腔镜并解除气腹，拔出trocar，切口缝合或以医用胶闭合。

2.3 ECT联合腹腔镜诊治模式

患儿行ECT检查结果阳性或者可疑阳性者则完善术前准备行腹腔镜，患儿术前ECT检查结果阴性者告知家长腹腔镜探查可能无异常发现，若家长签署知情同意书则行腹腔镜手术治疗，否则予以内科治疗；若治疗后仍有反复出血则采用胃肠镜联合腹腔镜模式进行诊疗。

2.4 胃肠镜联合腹腔镜模式

患儿取仰卧位，全身麻醉满意后，依据临床表现选择内镜检查。若以呕血或者柏油样黑便入院则先行胃镜检查，必要时行肠镜检查，若均未见明显病变再缓慢退出内镜。取脐部手术切口，置入trocar，建立气腹，行腹腔镜检查。若以黑便或入院可选择胃肠镜联合腹腔镜检查，鲜血便入院者则是先行肠镜检查后酌情行腹腔镜检查。若为暗红色血便，高度考虑小肠病变可直接行腹腔镜探查术。发现病变切除后同样进行病理检查以辨其性质，判断出血病因。若胃肠镜检查发现明确出血病灶则排除在本研究之外。部分症状不典型的消化道出血患儿采用两种联合诊疗方式，互相验证。

2.5 统计学方法

应用SPSS18.0软件进行分析。计数资料使用百分率（%）进行统计学表示。ECT结合腹腔镜组和胃肠镜联合腹腔镜组间阳性率的对比采用χ2检验。

3 结果

收集到运用两种联合诊疗模式最终确诊的病例共109例，其中阳性确诊共102例，6例患儿反复出血多次入院行手术治疗确诊。胃肠镜联合腹腔镜方式84例中确诊病例79例，结合病检结果肠重复畸形10例，美克尔憩室72例，小肠息肉1例，空肠腺肌瘤1例。ECT联合腹腔镜25例中确诊23例，病理检查结果提示肠重复畸形2例，美克尔憩室21例。这25例患者术前ECT检查结果阳性者18例，5例术前检查阴性，征得家长同意后行腹腔镜探查发现明确病灶，有2例术前ECT检查阳性，术中探查均未见阳性发现。随访1～5年均未发生再出血等不适。胃肠镜联合腹腔镜探查阳性率为94.05%，ECT联合腹腔镜探查阳性率为92.00%。应用SPSS18.0软件分析比较两组诊疗方式阳性率差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两种诊疗方式阳性率比较Tab.1 Comparison of positive rates of two methods /n（%）

4 讨论

小儿不明原因消化道出血并不少见，该病在所有消化道出血中的发生率约为5%左右［1-4］。其病变部位多为胃肠镜等常规检查所无法到达的小肠段，早期确诊较为困难，不乏需要手术探查才能解除持续出血或者反复间歇性出血对患儿的生命威胁［3，5］。据研究，儿童不明原因消化道出血多为先天性消化道畸形，最为常见的有美克尔憩室、肠重复畸形、肠壁血管畸形等［1-3］。为了早期诊断小儿不明原因消化道出血，提高确诊率，众多临床工作者进行了诊疗方法的探索［5-6］。

近年来，核医学的迅速发展及逐渐广泛的应用，临床医生常常使用锝酸盐（99mTc）核素显像判断消化道出血的部位以帮助决定手术方式及诊疗计划［7］。ECT是一种利用胃黏膜对放射性核素99mTc有特殊的亲和力而在拥有异位胃黏膜的病灶部位显示放射性浓聚现象的检查方法［7-8］。ECT作为一种先进的诊疗设备较为经常地被应用于消化道出血的术前诊断，因为它是一种无创、操作简单的检查方式，并具有相对特异性，被认为是美克尔憩室等小肠出血性疾病的首选检查［7-10］，然而因其主要采用99mTc标记的红细胞，需要鉴别血池区积血是否为原发出血灶，导致其确诊率并不高，并且存在一定假阴性及假阳性的概率［7-10］。不明原因消化道出血的诊治仍是儿科临床医生的一大难题。随着腹腔镜技术的日渐成熟，腹腔镜检查越来越多地被应用于小儿不明原因消化道出血的诊疗［6，11-12］。腹腔镜手术对患儿创伤小，恢复快，减少了腹腔肠管在空气中的暴露，对于小儿不明原因出血既是一种诊断又可用于治疗，并能应用于各年龄段的患儿，具有重要的临床价值［10-13］。腹腔镜技术的普遍应用及其诊断和治疗的双重特性可以将其作为诊治小儿不明原因消化道出血的金标准。为了提高疾病的确诊率，诸多学者尝试使用腹腔镜联合诊治。于是，杨俊等［10］和周炜等［14］将ECT和腹腔镜结合起来应用于小儿不明原因消化道出血的诊治，大大提高了该病的确诊率，减少了漏诊率；更有学者研究发现其确诊率高达100%［10，13-14］。本研究中共有25例术前ECT阳性征得家长同意后行腹腔镜探查，其中23例发现阳性结果，2例为阴性探查结果。李世宪等［11］认为对于ECT检查阴性的患儿，消化道出血保守治疗效果不佳，行腹腔镜探查同时进行诊断与治疗，一定程度上弥补了ECT诊断的不足。但是ECT是一种比较先进的无创放射检查，设备较为昂贵，众多医院难以开展，尤其是基层医院，另外其辐射危害对于儿童的生长发育影响也是众多家长所关注的焦点。

胃镜和肠镜是消化道疾病尤其是消化道出血最为常规的内镜检查方式。小儿胃镜是上消化道病变的首选检查方法，最远可到达十二指肠远端，乃至回肠近端；结肠镜最远可到达回盲部乃至更上的部分回肠，此为查找下消化道出血病灶的首要方式。江志远等［15］和HARTMANN等［16］在诊治成人急性下消化道出血的患者时，为了争取抢救时间，避免盲目开腹探查的高失败率，予以术中行胃镜或者肠镜检查，利用胃镜或者肠镜的有效长度探查小肠部分，帮助查明出血病灶，直接行消化道出血的诊断和治疗，明显缩短了救治时间，减少了腹腔暴露及对肠管的骚扰，在急性消化道出血时为快速而有效的方法［1，4］。此方法彻底忽略了腹腔镜技术的应用价值。腹腔镜的探查范围是大部分小肠，弥补了常规胃肠镜的不足，除了可以发现病灶还能同时进行病灶的去除治疗，三者联合几乎可以检查发现全长消化道的疾病，不仅适用于不明原因消化道出血的诊治，同时也适用于几乎全部消化道出血的诊治，尤其是急性期消化道出血的诊治［1，10-16］。而对于不明原因消化道出血的患儿，因其病因主要在小肠段，又多为肠腔外的消化道畸型，对于出血间歇期的小肠畸型诊断意义重大。卞红强等［4］和阿力日吉［17］进行回顾性分析，已证明对于不明原因的消化道出血反复出血或者消化道大出血患儿，应用胃肠镜联合腹腔镜的“一站式杂交”微创诊治模式，可以尽早明确消化道出血尤其是大出血的出血部位，有效避免延误患儿的救治时间、降低患儿大出血死亡率。武汉儿童医院最后确诊的不明原因消化道出血患儿中共有84例行胃肠镜联合腹腔镜“一站式”杂交微创诊疗模式，尚有5例行胃肠镜联合腹腔镜方式诊治为阴性结果，最终仍未找到病灶所在，而随访1～5年均未出现类似的消化道出血表现。为了进一步了解胃肠镜联合腹腔镜的“一站式”杂交微创诊治模式的临床价值，将其确诊阳性率与ECT联合腹腔镜诊疗模式的确诊阳性率进行了比较。

本回顾性研究中，两种方式均存在阴性探查的结果。阴性探查病例内科治疗后或者继续观察后无继发出血。在79例胃肠镜联合腹腔镜的诊治患儿中，有32例患儿术前行ECT检查，结果阳性者25例，结果阴性者7例，均采用胃肠镜联合腹腔镜的“一站式”杂交微创诊治模式进行验证并获得阳性发现。根据计算获悉ECT联合腹腔镜诊疗模式的阳性率为92%，胃肠镜联合腹腔镜的“一站式”杂交微创诊治模式应用后其阳性率为94.05%。统计学分析发现两组诊疗方式阳性率差异无统计学意义，不能认为两者确诊率不相等，也就是说，暂时可以认为，一定程度上胃肠镜联合腹腔镜的“一站式”杂交微创诊治模式与公认的ECT联合腹腔镜效果一致，均在90%以上，确实值得推广应用。

综上所述，目前有较多学者进行了小肠出血的研究，儿科临床医生也不少，多数均采用ECT联合腹腔镜的方式进行诊疗，但是有条件开展ECT检查的医院并不多，却少有学者利用现有的相对比较普遍应用的一线检查手段解除其拘禁。结合术中内镜的最终诊疗方式，本单位提出胃肠镜与腹腔镜联合的诊疗模式，并应用于临床治疗。结果表明在小儿不明原因消化道出血的诊治方案选择中，胃肠镜联合腹腔镜的“一站式”杂交微创诊疗模式可以一定程度上代替确诊率较高的ECT联合腹腔镜的诊疗模式，一步到位明确消化道出血部位，减少漏诊，特别是对于美克尔憩室这类疾病的诊治意义重大。胃肠镜与腹腔镜相结合的“一站式”杂交微创诊疗模式是安全、可行、有效的小儿消化道出血诊疗方式，提高了临床医务工作者对不明原因消化道出血的确诊率，避免盲目的外科手术探查。胃镜和肠镜以及腹腔镜基本在二级及以上医院均能开展，更是为缺乏过硬设备的医院提供了新的思路，为不明原因消化道出血，特别是急性大出血的患儿争取了生命救治的时机，是不明原因消化道出血患儿的福音。但是对于发生率较少的小肠血管畸形等肠腔内病变所致的消化道出血的诊治存在误诊可能性，值得进一步研究。