黄钲焘，曾鹏飞，梅永，王俊，贾继虎，冷凯，陈炜

[遵义医学院第三附属医院（贵州省遵义市第一人民医院） 肝胆外科，贵州 遵义 563000]

胆道出血是一种罕见的上消化道出血[1]。在过去，胆道出血的主要原因是意外损伤，其次是胆囊结石、胆道感染、血管病变及肿瘤等[2]。随着时间的推移及近年来各种胆胰疾病微创治疗方法的发展，目前胆道出血最主要的原因是医源性介入治疗，约占总体发病率的三分之二，最常见的是肝脏活检和经皮经肝胆管造影术[3]。内镜介入引导胆道造影或支架植入也可导致即时或延迟性胆道出血[4]。随着内镜逆行胰胆管造影 术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）的不断发展与完善，已成为胆胰系统疾病主要的微创治疗技术。但ERCP操作复杂且技术性强，术中及术后并发症均难以避免，如胆道出血、消化道穿孔及胰腺炎等并发症[5]。ERCP术后胆道出血是较常见且严重的并发症[6]。目前，临床上对ERCP术后胆道出血的客观危险因素报道极少，笔者收集义医学院第三附属医院行治疗性ERCP患者的临床资料，对其发生胆道出血的相关因素进行回顾性分析。现报道如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2016年3月－2018年3月我院收治的285例行治疗性ERCP患者的临床资料，所有患者均符合纳入及排除标准。胆道出血诊断标准[7]：术后患者出现腹痛、呕血和黑便；查体：血压下降，面色苍白，血常规示血红蛋白（hemoglobin，Hb）下降≥20 g/L以上；最终主要依靠内镜直视下确诊出血部位。鉴别胆道出血和十二指肠乳头出血最主要的依据是：①鼻胆管见血性或淡血性引流液；②十二指肠镜检查直视下明确十二指肠乳头处无活动性出血点，出血点位于乳头上方的胆管壁。根据术后是否发生胆道出血，分为：出血组23例，非出血组262例。研究项目通过我院伦理委员会批准。纳入标准：①行治疗性ERCP且明确诊断术后胆道出血者；②病历资料完整，符合医学伦理学标准，患者及家属知情同意。排除标准：①术前合并血小板功能及数目异常，凝血功能障碍患者；②十二指肠乳头出血患者；③术前血压不平稳者；④既往严重心、肺、肾功能障碍者。285例行ERCP患者中共23例出现术后胆道出血，发生率为8.07%。两组患者年龄、性别、插管时间、困难插管、乳头剖开比例、内镜下括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）的长度和术中出血等情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），两组患者具有可比性。见表1。

表1 两组患者客观临床资料的比较Table 1 Comparison of objective clinical data between the two groups

1.2 研究方法及指标

收集两组患者一般资料、原发疾病特点及合并症等。探讨ERCP术后患者并发胆道出血的客观危险因素。

1.3 统计学方法

符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，使用统计学软件SPSS 22.0软件包进行数据分析，计量资料两两比较选用独立样本t检验；计数资料两两比较选用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组原发疾病比较

出血组患者胆总管结石、急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎所占比例与非出血组无明显差别，差异均无统计学意义（P＞0.05）。出血组胆管癌、壶腹部癌及胰头癌所占比例明显高于非出血组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

2.2 两组合并症比较

出血组患者合并高血压、高脂血症及糖尿病发生率与非出血组的比较无明显差异（P＞0.05）。出血组患者合并胆道感染及十二指肠乳头憩室发生率明显高于非出血组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.3 两组危险因素亚组分析

出血组结石数目与非出血组相比无明显差异（P＞0.05）；出血组结石直径≥2 cm、结石嵌顿所占比例明显高于非出血组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。出血组术后血压异常升高发生率有升高趋势，但两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。出血组十二指肠乳头憩室数目、大小与非出血组无明显差异（P＞0.05）；出血组十二指肠乳头内憩室比例高于未出血组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表2 两组原发疾病比较 例（%）Table 2 Comparison of primary disease between the two groups n（%）

表3 两组合并症比较 例（%）Table 3 Comparison of complications between the two groups n（%）

表4 两组患者危险因素亚组分析 例（%）Table 4 Subgroup analysis of risk factors between the two groups n（%）

3 讨论

近年来，我国胆胰疾病数目逐年增加。传统手术治疗以开腹治疗为主，但术后创伤大，医疗费用高，给患者带来严重负担，随着微创外科技术的逐年发展腹腔镜手术及ERCP已成为胆胰疾病治疗的主流方式[8]。而ERCP在胆胰管梗阻性疾病中的作用尤为突出，可以实际解决诸多问题，使患者达到快速康复的目的。但ERCP操作难度高，术后可能出现不同程度的并发症，而胆道出血尤为常见[9]。本研究显示，285例行ERCP患者中共23例出现术后胆道出血，发生率为8.07%。目前对于ERCP术后胆道出血，经保守治疗无效者，大多为首选急诊内镜止血[7]。笔者前期研究结果表明，ERCP术后十二指肠乳头出血经急诊内镜止血成功率高达90.00%以上[10]。针对内镜止血无效者，数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）介入治疗应作为首选方案，必要时应选择外科手术达到成功止血的目的[11]。

本研究表明，出血组患者胆管癌、壶腹部癌及胰头癌发病率较非出血组明显升高，提示胆胰恶性肿瘤可能是ERCP术后发生胆道出血的危险因素。考虑其主要原因可能为肿瘤组织过度增殖导致大量新生血管形成，而术中易损伤新生血管，进而增加术后出血风险。同时，有研究证实，胆胰肿瘤多合并肝功能异常，而术后因手术创伤可加重肝脏损伤，进而引起凝血功能异常，增加术后出血可能[10]。故此，对胆胰恶性肿瘤患者围手术期应加强保肝治疗，同时术前、术后应用止血药物，达到降低术后出血风险的目的。出血组胆道感染发生率明显高于非出血组，提示胆道感染是ERCP术后发生胆道出血的另一危险因素。考虑到胆道感染患者，其局部水肿可能明显增加术中出血，故而ERCP多选用电凝，使创面结痂，达到止血的目的。但是，随着胆道梗阻解除，局部水肿消退，可能出现结痂脱落，反而会增加术后出血的可能。针对上述患者，必要时可采用钛夹联合电凝止血，其止血效果更为彻底；同时，据术中情况判断，若考虑术后出血可能性较大，且出血部位使用钛夹止血难度极大者，可采用覆膜支架置入，辅助压迫止血。本研究团队已针对部分患者采用覆膜支架预防术后出血，效果良好。出血组患者胆总管结石直径≥2 cm及结石嵌顿可增加术后胆道出血风险。考虑其主要原因，一方面是结石的压迫导致胆管黏膜的损伤及周围组织炎症性病变，腐蚀血管，结石取出后病变的组织血管可能继发术后出血[7]；另一方面是结石嵌顿或较大者需扩大EST切口及应用球囊扩张，并且反复多次取石，可增加术区血管网的破坏及撕裂，增加术后出血风险[7]。此外，反复操作还可能形成局部动脉的损伤而形成假性动脉瘤[12]，从而增加术后出血的危险因素。故对此类患者应操作轻柔，避免过度延长切口，减少术中损伤，以降低术后出血风险。同时，对于较大结石或严重嵌顿者，应选择腹腔镜手术，甚至开腹手术治疗，避免过度追求内镜微创治疗[13]。危险因素亚组分析显示，出血组十二指肠乳头内憩室发病率明显高于非出血组，考虑憩室内十二指肠乳头可影响插管视野，而术中盲目插管，不但增加插管时间，同时也增加了十二指肠乳头及胆管下段机械性损伤[14-15]，进而增加术后出血风险。对此类患者，术中应选择合适体位，并通过牵拉改变十二指肠乳头方向，同时改用直视胃镜下插管或十二指肠镜直接插入憩室内再进一步插管，以提高插管成功率，缩短插管时间，减少局部组织损伤，降低术后出血风险。

综上所述，对于上述危险因素应加强围手术期监护；对于较大结石及嵌顿者，应选择合理的手术方式进行治疗。