常红云，丁 彦

脑梗死出血性转化(hemorrhagic transformation，HT)是指患者发生脑梗死后其颅内继发性出血，出血位置可发生于梗死灶远隔部位，亦可在梗死灶内［1］。脑梗死后HT发生率约为10%，患者出现大面积脑梗死后发生脑梗死后 HT的风险更大［2，3］。脑梗死后HT严重影响患者的预后，容易发生严重的并发症，对患者的生命带来极大威胁，分析大面积脑梗死后HT的危险因素在临床上具有重要意义。目前，临床上脑梗死患者发生HT多发生于患者接受溶栓治疗后，对非溶栓患者发生脑梗死后HT的研究较少，本研究将探讨未进行溶栓治疗者发生大面积脑梗死后HT的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2016年3月至2017年3月于本院接受治疗的大面积脑梗死患者126例，其中，男80例，女 46例;年龄 27～79岁，平均(60.84±13.27)岁。根据患者是否发生脑梗死后HT，分为HT组和非HT组。其中，HT组患者48例，男30例，女18例;年龄27～75岁，平均(59.21±13.68)岁;HT发病时间为0.5～17d，平均为(5.06±1.24)d;出血部位:梗死灶内31例，梗死灶远隔部位17例;HT分级:HI 1级12例，HI 2级22例，PH 1级9例，PH 2级5例。非HT组患者78例，男50例，女28例;年龄79～79岁，平均(61.54±11.89)岁。纳入标准:(1)符合中国脑血管病防病指南的诊断标准:经MRI或(和)头颅CT检查，梗死灶＞5cm或有2个以上的梗死部位;(2)患者发病后24h以内入院并经MRI或(和)头颅CT检查迅速确诊;(3)接受保守内科治疗;(4)患者或家属知情同意;排除标准:(1)既往接受溶栓治疗;(2)伴有严重心、肝、肾脏功能不全;(3)处于严重感染状态;(4)合并血液系统疾病;(5)患有自身免疫性疾病;(6)伴有恶性肿瘤等。

1.2 方法与观察指标:采用回顾性研究。观察指标主要包括两组患者年龄、性别、吸烟史、酗酒史、脑卒中史、高血压病史、糖尿病史、心房颤动，并记录两组患者入院后空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、甘油三脂(triglyceride，TG)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血肌酐(serum creatinine，SCr)、载脂蛋白 A(apolipoprotein A，apo_A)、载脂蛋白B(apolipoprotein B，apo_B)等指标。其中，吸烟史定义为患者每日吸烟超过10支，且烟龄超过1年;酗酒史定义为患者每日饮用白酒超过10ml，或每日饮用葡萄酒 360ml，或每日饮用啤酒超过 750ml［4］。

1.3 统计学处理:运用统计学软件SPSS 23.0版进行数据处理。计量资料符合正态分布采用(±s)表示，两组比较用t检验。计数资料采用以百分率(%)来表示，采用χ2检验，脑梗死后HT的危险因素的分析采用Logistic回归分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床基线资料的比较:HT组患者糖尿病、心房颤动及脑栓塞发生率均高于非HT组，差异具有统计学意义(均P＜0.05);两组患者年龄、性别、脑卒中、高血压、酗酒、吸烟等指标的比较，均无统计学意义(均P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者临床基线资料的比较

2.2 两组患者各项实验指标的比较:HT组患者LDL、TC均较非HT组患者低，差异具有统计学意义(均P ＜0.05)，见表2。

表2 两组患者各项实验指标的比较(±s)

表2 两组患者各项实验指标的比较(±s)

注:与HT组比较*P＜0.01

指标 HT组(n=48)非HT组(n=78)6.54±1.45 5.97±1.66 SBP(mmHg) 128.57±14.64 126.76±14.68 DBP(mmHg) 76.16±11.28 74.18±8.76 BUN(mmol/L) 6.17±2.21 6.87±2.20 Scr(mmol/L) 93.14±30.41 89.48±25.78 apo_A(g/L) 1.17±0.31 1.22±0.37 apo_B(g/L) 0.98±0.24 0.97±0.30 LDL(mmol/L) 2.34±0.64 2.84±0.57*HDL(mmol/L) 1.37±0.36 1.28±0.40 TC(mmol/L) 3.89±0.79 4.65±1.24*TG(mmol/L)FBG(mmol/L)1.54±0.67 1.59±0.44

2.3 发生HT的多因素Logistic回归分析:以心房颤动、糖尿病、TC、LDL作为自变量，以是否发生HT为因变量，将上述有意义的因素纳入Logistic回归多因素分析中，结果显示，心房颤动、糖尿病是HT发生的危险因素，TC、LDL是HT发生的保护性因素，差异均具有统计学意义，见表3。

表3 发生HT的多因素Logistic回归分析

3 讨论

大面积脑梗死属于临床神经内科的常见危重疾病，约有10%脑梗死患者会出现大面积梗死，大面积脑梗死发生时脑血管主干阻塞，侧支循环建立不完全，临床患者表现疾病急骤且病情十分凶险［5～7］。大面积脑梗死一旦发生常常会导致神经的缺血坏死，因此本病致残率和病死率较高，严重危害人类身体健康［8］。目前临床上对大面积脑梗死后HT的危险因素尚未达成一致意见，在三级预防的基础上，早期预测脑梗死后HT的风险因素可以减少患者的病死率和有利于患者的预后，能够大大提高患者的生存质量，给患者家庭减少负担［9，10］。

研究证实［11，12］，有 10% ～43% 脑梗死患者会自行发生HT，脑梗死患者会自行发生HT率跨幅这么多还与临床的检测和治疗手段有关，不同的神经影像学检查手段会导致HT的检出率，抗凝、溶栓等治疗强度也会影响急性脑梗死后HT的发生［13］。在本文HT组患者和非HT患者比较，HT组患者心房颤动的发生率为56.25%显著高于非HT组17.95%，差异具有统计学意义。心房颤动与大面积脑梗死后HT具有显著相关性，是自发性脑梗死后HT的独立危险因素，在临床具有重要的预测诊断意义，与既往研究结果一致［14］。相关研究显示，在发生急性脑梗死的患者中伴有心房颤动的患者脑梗死后HT的发生率显著高于无心房颤动患者［15］。有报道显示，心房颤动既是自发脑梗死后HT的独立危险因素也是继发脑梗死后HT的独立危险因素［16］，其原因可能为有心房颤动的患者在接触栓子疏通血管后，远段血管会因栓塞导致缺血坏死，再次灌注造成血管破裂，发生脑梗死后HT，因此，临床上要格外注意患有心房颤动的脑梗死患者。本研究发现高血糖是急性脑梗死及梗死后HT的危险因素，有研究学者认为血糖高水平与HT的发生率间存在正相关关系，且会影响HT的预后［17］。目前有关血脂与出血关系的研究报道尚存争议，今后仍需进一步探讨。TC可以保持细胞膜的流动性和完整性，是细胞膜脂质构成的重要成分，参与细胞膜的离子转运、膜表面受体结合和免疫识别等细胞活动［18］。两组患者实验室资料比较还显示LDL和TC也是大脑梗死后HT的发生的保护因素，可能与本文属于回顾性研究，样本量较小，尚存不足有关。今后可以改善研究方案增大样本量进行前瞻性研究。

综上所述，大面积脑梗死患者发生HT的概率高，病情危急，严重威胁患者的生命健康。心房颤动是发生大面积脑梗死后HT的独立危险因素，临床上可以进行有效的预测和处理;而且糖尿病的预防应时刻注重;TC和LDL是发生大面积脑梗死后HT的保护性因素，血脂水平低的患者应该警惕大面积脑梗死后HT的发生。