付晓宏，王银荣

基底动脉狭窄(basilar artery stenosis，BAS)为临床发生后循环缺血性脑卒中主要因素，缺血性脑卒中患者内约有20%为后循环缺血性卒中。闭塞性病变或者急性基底动脉狭窄者出现死亡或者再次脑卒中几率非常高，和前循环病变一样需相关预防性治疗［1，2］。当前临床对BAS患者评估一般使用磁共振血管造影(Magnetic resonance angiography，MRA)和CT血管造影(CT angiography，CTA)，和MRA相比临床CTA检测操作更简便且对BAS诊断准确度比较高，但CTA有一定肾毒性和放射性，临床BAS患者筛查不适宜。相关研究显示，经颅多普勒超声(transcranial Doppler，TCD)及经颅彩色多普勒超声(transcranial color code sonography，TCCS)诊断颅内大脑动脉狭窄病变和数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)检测一致性较高［3］。因此，本文以DSA作为标准，分析TCCS联合TCD对椎动脉及基底动脉狭窄临床诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2015年12月至2017年12月间在本院接受治疗可疑BAS患者130例130支血管(研究对象均为单支血管可疑BAS患者)，年龄40～75岁，平均(62.16±10.31)岁，男94例，女36例，所有患者同期进行TCCS、TCD及DSA检测。入选标准:(1)眩晕是自身或者视物不稳感、晃动感及旋转感，多由体位或者头位变动所发生;(2)可反复发作，且间歇期神经功能正常;(3)眩晕并伴有其他临床症状，如晕厥、视物变化、猝倒及肢体麻木等;(4)可伴随轻度的小脑或者脑干损伤定位体征，如共济失调、咽或者角膜反射消失或减退等。排除标准:(1)脑出血或者急性脑梗死多造成眩晕;(2)颅、耳及眼其他疾病所造成眩晕;(3)头外伤、带状疱疹或者前庭神经元炎。

1.2 方法:TCD检测:经颅多普勒超声诊断仪(型号:SONARA/tek，由美国 VIASYS Healthcare公司生产)，探头2MHz;TCCS检测:彩色多普勒超声诊断仪(型号:iU Elite，由荷兰飞利浦公司生产)，探头S5_1，患者选取俯卧、侧卧或坐位，由枕窗持续检测基底动脉(basilar artery，BA)与两侧椎动脉颅内段，经过颞窗检测两侧大脑后动脉，记录狭窄位置距离体表检查深度(D)、基底动脉收缩期峰值流速(PSVBA)、舒张期末流速(EDVBA)及平均流速(MFVBA)，同时计算BA和大脑后动脉 PSV、两侧椎动脉颅内段比值(PSVBA/PSVPCA、PSVBA/PSVVA)。DSA检测使用 Innova3100数字化平板血管造影机(美国GE公司生产)进行主动脉弓与全脑血管造影。狭窄病变行双斜位于正侧位投照，依据DSA准则对颅内动脉狭窄评估，正常及轻度狭窄为(20%至49%)，中度狭窄为(50%至69%)、重度狭窄为(70%至99%)和闭塞，依据患者基底动脉长度分成近、中和远段［4］。

1.3 统计学处理:使用SPSS 19.0版统计软件进行数据分析，计量资料以(±s)表示，计数资料以百分比(%)表示，ROC曲线下对TCCD和TCD血流参数评估，诊断不同程度下BA狭窄准确度、特异度、敏感度、阴性预测数值和阳性预测数值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者 DSA检测状况:130例患者中，23例(17.69%)正常，30例(23.08%)为轻度狭窄，36例(27.69%)为中度狭窄，41例(31.54%)为重度狭窄。107例狭窄患者中近、中及远段对应检测深度，见表1。

表1 近、中及远段基底动脉狭窄超声检测深度

2.2 血流动力学参数对BAS评估ROC曲线下面积状况:PSV曲线下面积最大，其次是MFV，患者狭窄段和狭窄近心段数值比狭窄段和狭窄远心段比值更优，见表2。

2.3 血流动力学参数对基底动脉轻度狭窄准确度评估状况:MFV≥65或者PSV≥110时，对轻度狭窄诊断特异度和敏感度比较高，MFV和PSV准确度最高，为93.78%、94.29%;且PSV≥110时，其诊断准确性比MFV要高，另外，轻度狭窄对近、远端血流动力学无影响，所以不评估PSVBA/PSVPCA与PSVBA/PSVVA准确性，见表3。

表3 血流动力学参数对基底动脉轻度狭窄准确度评估

2.4 血流动力学参数对基底动脉中度狭窄准确度评估状况:MFV≥90或者PSV≥150时，检测准确度最高，为 93.48%、95.28%，EDV、PSVBA/PSVPCA及PSVBA/PSVVA选取任何特异度和敏感度，其诊断准确度都比MFV、PSV最佳界点值低，见表4。

表4 血流动力学参数对基底动脉中度狭窄准确度评估状况

2.5 血流动力学参数对基底动脉重度狭窄准确度评估状况:PSVBA/PSVVA≥3.5作为最佳界点数值，假阳性率5.30%及假阴性率13.81%最低;选取MFV≥135或者PSV≥210时，诊断敏感度一致，但PSV诊断特异度比MFV高，所以选择PSV≥210或者PSVBA/PSVVA≥3.5为诊断重度患者最佳界点值，见表5。

表5 血流动力学参数对基底动脉重度狭窄准确度评估状况

3 讨论

临床BAS患者其预后比较差，所以及早诊治为降低BAS导致后循环缺血性病变出现及复发关键［5］。近些年来，临床已广泛使用TCCS和 TCD筛查颅内动脉狭窄闭塞性病变，其中对前循环MCA狭窄病变相关报道比较多，而对后循环狭窄的检测以及和DSA“金标准”间诊断符合率相关报道较少［6～8］。

TCCS或TCD判别BAS位置能够为患者选择介入治疗方式提供重要依据。既往相关研究，只介绍了BA常规检测深度，没有考虑伴随介入治疗开展，其病变检测深度对病情的帮助［9～11］。本文研究显示，近段狭窄多出现在(89.94±3.28)mm位置，中段狭窄多出现在(96.89±3.05)mm位置，远段狭窄多出现在(103.96±3.36)mm位置，和既往研究结果近似。Zhao等［12］在2011年研究指出，选取狭窄段MFV和狭窄近段MFV的比值结合血流动力学诊断BAS时准确度较高，诊断BA＞50%狭窄准则是SPR≥2结合MFV＞90cm/s，诊断BA＞70%狭窄准则是SPR≥3结合MFV＞110cm/s。还有一些类似研究虽指出TCD诊断准则和准确度，但由于诊断参数比较单一，且没有依据不同BAS不同程度狭窄来选取不同准则进行分级诊断［13～15］。本文研究中使用ROC曲线下面积 对 MFVBA、EDVBA、PSVBA和 PSVBA/PSVPCA、PSVBA/PSVVA分析其血流动力学的参数界点数值，PSVBA曲线下面积对于评估BAS轻、中及重度数值最大。本文研究中经过对比EDV、MFV和PSV特异度和敏感度，明确PSV可当做判别BAS轻、中度狭窄最佳参数有最高准确度，分别是94.28%与95.28%，在诊断轻、中度狭窄时候界定准则为 PSV≥110及150cm/s，比 Baumgartner标准要高，这是由于 Berg RM等［16］在研究时只使用TCCS，探测深度与角度矫正差异性对血流速度的采用准确度产生了影响。本文使用TCCS结合TCD评估可有效避免单一TCCS或者TCD局限性。本文研究显示，PSVBA/PSVVA≥3.5作为最佳界点数值，假阳性率5.30%及假阴性率13.81%最低;选取MFV≥135或者PSV≥210时，诊断敏感度一致，但PSV诊断特异度比MFV高，所以选择PSV≥210或者PSVBA/PSVVA≥3.5为诊断重度患者最佳界点值，这和相关研究中狭窄段和狭窄近心段的MFV比值意义相同。

综上所述，TCCS结合TCD对BAS进行评估时，选取PSVBA/PSVVA、MFV和PSV血流动力学参数能够对基底动脉狭窄性病变准确评估。