张吉红，王晓娟，刘 义，党红胜，吴五洲

股骨颈骨折为临床上比较常见的骨科疾病之一，手术为股骨颈骨折的主要治疗方法，随着医学技术的发展，微创技术得到了广泛的应用[1-2]。全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)为当前比较常见的微创手术方法之一，临床治疗效果较好，能促进骨折愈合，缓解患者的疼痛，对患者生活质量有明显提高[3-4]。特别是随着生物力学研究的深入、假体设计的更新以及手术技术的日趋成熟，全髋关节置换术的适应范围在不断扩大，已成为治疗股骨颈骨折的主要方法之一[5-6]。全髋关节置换术入路方式包括前外侧入路、后侧入路、前侧入路、内侧入路等，后外侧入路为最常用的入路，即使只有1名助手，后外侧入路也是安全并且简单易行的[7-8]。而前外侧入路无需切断髋部肌肉，可经过股骨前部肌群间隙入路显露髋关节充分，在保证手术成功的基础上，缩短手术时间，降低手术创伤和出血，目前得到了广泛应用[9-11]。本文对比探讨了前外侧入路微创全髋关节置换对股骨颈骨折愈合及疼痛的影响，旨在为全髋关节置换患者提供最优手术解决方案。

临床资料

1 一般资料

2013年2月—2016年7月十堰市太和医院诊治80例股骨颈骨折患者，其中男性42例，女性38例。纳入标准：年龄范围20～80岁；患者知情同意本研究；单侧发病；具有全髋关节置换的指征；术前影像学、术中病理学确诊为股骨颈骨折的诊断标准；初次手术治疗；研究得到医院伦理委员会的批准。排除标准：妊娠与哺乳期妇女；缺血性坏死、关节炎、陈旧性骨折患者；合并严重心肝肾异常患者。按照入院顺序，根据随机数字表法分为前外侧入路组和后外侧入路组各40例，对比两组患者的Garden分型[1](见图1)、受伤时间、体重指数、发病位置等差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料对比

a.Ⅰ型 b.Ⅱ型 c.Ⅲ型

2 手术方法

患者均采用微创THA，由技术水平相当的医师完成，采用硬膜外麻醉。

前外侧入路组：采用前外侧入路，患者平卧，从患肢髂前上棘远端3cm外3cm处起切口，沿阔筋膜张肌的外缘表面向远端走形，充分暴露阔筋膜张肌下筋膜层。充分分离阔筋膜张肌筋膜离，然后钝性分离直至股骨颈的上端。分离阔筋膜张肌和缝匠肌，显露髋关节囊，切开可见股骨颈。再将下肢内旋，把股骨大转子从侧后方旋转至外侧。把髋臼周围骨赘切除，磨锉满意后植入髋臼假体以及内衬物。再外旋上抬股骨的近端，将后外侧关节囊紧张处切除，同时要保护紧张的短外旋小肌群，把股骨的远端上抬后，常规处理安装的假体柄和假体头。之后髋关节囊予修复缝合，逐层关闭手术切口。

后外侧入路组：采用后外侧入路，患者取侧卧位，应用Kidney支撑架支撑骨盆，在耻骨和骶骨处注意保护。把大转子作为中点，作一约9cm髋后外侧切口，逐层切开皮肤、皮下组织，充分暴露阔筋膜和臀大肌，切开阔筋膜，再向近端至臀大肌后，用牵开器把肌肉牵开。两把Hoffman拉钩再分别牵开臀中肌以及股方肌。把髋关节内旋后，大转子止点切断外旋部分肌群，保留少量大转子腱性组织便于手术后缝合修复。切开关节囊，在小转子上方约1.5cm处截断股骨颈，拉出股骨头，植入髂关节及假体同前外侧入路。手术结束后把外旋肌群在大转子的止点处缝合，逐层关闭切口。

所有患者术后应用抗生素2d，48h后拔除髋部引流管。术后常规给予皮下低分子肝素钙注射，循序渐进进行功能锻炼。

3 观察指标

(1)记录两组的手术时间、切口长度、术中出血量、输血量、骨折愈合时间等指标；(2)两组在术后3个月应用Harris髋关节功能评分标准进行分析，满分100分，90分以上为优良，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差，优良率=(优+良)/本组例数×100.0%；(3)记录两组在术后3个月发生的并发症情况，包括股骨距骨折、股外侧皮神经损伤、脱位、大粗隆滑囊炎等；(4)所有患者在术前1d与术后3个月予以VAS评分。

4 统计学分析

结 果

1 两组常规指标对比

两组手术时间对比差异无统计学意义(P>0.05)，前外侧入路组的切口长度、术中出血量、输血量与骨折愈合时间明显少于后外侧入路组(P<0.05)。见表2。

2 两组髋关节功能优良率对比

前外侧入路组与后外侧入路组术后3个月的Harris髋关节功能优良率分别为95.0%和75.0%，前外侧入路组优于后外侧入路组(P<0.05)。见表3。

3 两组并发症情况对比

前外侧入路组术后3个月的股骨距骨折、股外侧皮神经损伤、脱位、大粗隆滑囊炎等并发症发生率为7.5%，后外侧入路组为10.0%，对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

4 两组VAS评分对比

前外侧入路组与后外侧入路组术后3个月的疼痛VAS评分分别为(1.56±0.51)分和(2.67±0.78)分，均明显低于术前1d的(5.66±0.72)分和(5.71±0.83)分，前外侧入路组术后VAS评分低于后外侧入路组(P<0.05)。见表5。

表2 两组围手术指标比较

表3 两组术后髋关节功能优良率比较(n)

表4 两组术后并发症发生情况比较(n)

表5 两组手术前后VAS评分比较(分，

讨 论

当前人工髋关节置换术已逐渐成为治疗股骨颈骨折的主要方法之一，特别是微创全髋关节置换术作为一种成熟的手术方式，在临床上应用已经有多年经验。微创全髓关节置换的手术入路方式包括前外侧入路、前外侧入路、后外侧入路和前后双切口[12-13]。

后外侧入路在显露髋关节的入路中最普遍，不受髋关节外展机制的干扰，可安全、方便、快速地显露髋关节，从而避免了术后短期的外展肌力丧失；不过患者卧床时需要屈曲并内收髋关节，其脱位发生率，不利于患者康复[14-15]。前外侧入路全髋关节置换是目前应用较多的一种安全和有效的方法，和其他微创入路全髋关节置换术相比在早期康复中疗效确切[16]。本研究显示两组手术时间对比差异无统计学意义(P>0.05)，前外侧入路组的切口长度、术中出血量、输血量与骨折愈合时间明显少于后外侧入路组(P<0.05)；前外侧入路组与后外侧入路组术后3个月的疼痛VAS评分分别为(1.56±0.51)分和(2.67±0.78)分，明显低于术前1d的(5.66±0.72)分和(5.71±0.83)分，前外侧入路组术后VAS评分低于后外侧入路组(P<0.05)。有研究表明，采用前外侧入路全髋关节置换的优点为[20]：(1)创伤小，术后疼痛能明显减轻；(2)术后能早期行功能锻炼，对髋关节功能恢复有利； (3)手术的切口较短，对皮肤美观无明显影响；(4)仰卧位的手术体位有助于恰当置入关节假体，而且方便测量双下肢的长度，避免术后出现双下肢不等长；(5)减少坐骨神经损伤，且前外侧入路对邻近软组织损伤小，切口小，术后患者对切口疼痛的体验较轻；(6)住院时间明显缩短，减少患者经济负担[17-18]。

随着社会经济的进步，使得髋关节置换技术日臻成熟，挑选正确合适的手术入路对改善患者的预后有着重要影响[19]。后外侧入路的优点是内部解剖和传统后侧入路手术相似而易掌握，有利于暴露并离外旋肌、分离臀大肌，保护坐骨神经[20]。本研究显示前外侧入路组与后外侧入路组术后3个月的Harris髋关节功能优良率分别为95.0%和75.0%，前外侧入路组的优良率明显高于后外侧入路组。主要在于前外侧入路没有对后侧肌群进行破坏，更完整地保留下了正常的结构，从而促进髋关节功能的恢复。

常规经后外侧入路全髋关节置换术切口长度多在12～16cm，软组织破坏较多，导致术后并发症发生比较多[21-22]。本研究显示前外侧入路组术后3个月的股骨距骨折、股外侧皮神经损伤、脱位、大粗隆滑囊炎等并发症发生率为7.5%，后外侧入路组为10.0%，差异无统计学意义(P>0.05)，也表明全髋关节置换前方直接入路的应用并不会增加并发症的发生。同时直接入路减少组织的剥离，不仅减少了出血量，也能减少死腔的形成，有利于减少并发症的发生。不过要确定最理想的手术入路，还需要进行大样本、前瞻性、多中心随机临床试验资料。

总之，前外侧入路微创THA股骨颈患者能减少手术创伤，缓解疼痛，促进髋关节功能的恢复与骨折愈合，且不会增加并发症的发生，有很好的应用价值。