张 倩，李 力，刘 倩，赵 丹，刘 伟，卢志茹

(河北省保定市第一中心医院妇产科 071000)

多囊卵巢综合征(PCOS)是一种育龄期妇女常见的生殖内分泌及糖代谢异常的紊乱性疾病，发病率占排卵障碍性不孕的75%，临床症状主要为卵巢多囊样改变、慢性无排卵等，不仅严重影响孕龄期妇女的生育功能，其带来的代谢异常等并发症也会严重降低患者的生活质量[1-2]。克罗米芬即枸橼酸氯米芬胶囊(CC)，是目前促进PCOS患者排卵的常用药物[3]。虽然克罗米芬有助于患者的卵泡发育，促排卵效果较好，但PCOS患者中，克罗米芬的抵抗率高达20%～30%，因此应注意克罗米芬抵抗患者的临床表现，避免无效用药[4-5]。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年1月至2017年1月本院收治的121例PCOS患者为研究对象，年龄20～36岁，平均年龄(26.17±3.28)岁。纳入标准：(1)所有患者及其家属均知情并签署同意书；(2)所有患者符合2004年鹿特丹会议推荐的有关PCOS的诊断标准[6]。

1.2方法 所有患者在非月经周期经阴道超声检查确定无用药禁忌证后，每天给予克罗米芬50 mg，连续给予5 d。经超声确定患者最大卵泡平均直径不低于18 mm时，给予患者肌肉注射1 000 U绒毛膜促性腺激素(HCG)，叮嘱患者行房，在患者排卵后给予患者黄体支持。按照是否抵抗克罗米芬将所有患者分为抵抗组和对照组，判断标准：每个月经周期递增克罗米芬50 mg/d，递增至150 mg/d时仍未排卵者则为克罗米芬抵抗，为抵抗组，其他患者为对照组。经检测确认，对照组患者75例，抵抗组患者46例。所有患者初诊时，检查并登记其年龄、体质量、体质量指数(BMI)、血压；经阴道超声检查并记录其双卵巢窦卵泡数；检查有无出现黑棘皮症、痤疮及多毛症；使用速率散射免疫比浊法测定C反应蛋白(CRP)水平；禁食10 h后测定其空腹血糖(FPG)及空腹胰岛素(FINS)水平。

1.3观察指标

1.3.1多毛症评价 所有患者初诊时经F-G多毛症评分标准测定，总分超过9分者确认患有多毛症。

1.3.2胰岛素抵抗指数(HOMA-IR) HOMA-IR=[FPG(mmol/L)×FINS(μIU/mL)]/22.5[7]。

2 结 果

2.1两组患者一般资料比较 抵抗组患者的体质量、BMI、舒张压及双卵巢窦卵泡数分别为(66.47±11.94)kg、(26.79±3.95)kg/m2、(77.05±8.46)mm Hg、(38.05±7.99)个，与对照组患者比较均明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2两组患者并发症情况比较 抵抗组患者的痤疮及多毛症发病率分别为15.22%、10.87%，均明显高于对照组(6.67%、2.67%)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者并发症情况比较[n(%)]

2.3两组患者免疫功能及糖代谢相关指标比较 抵抗组患者的CRP、FINS及HOMA-IR分别为(0.39±0.56)mg/dL、(14.96±11.64)μIU/mL、(3.68±3.21)个，与对照组患者比较均明显较高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者C反应蛋白、HOMA-IR等指标比较

3 讨 论

PCOS属于一种是常见的Ⅱ型排卵障碍疾病，是女性患无排卵性不孕症的主要原因之一，在环境因素以及遗传因素的影响下，该病的临床表现趋向复杂性和高异质性[1,8]。PCOS患者可出现持续性无排卵、胰岛素抵抗或雄激素过多等，使得患者出现月经不调及不孕，严重影响其生活质量[9]。近年来，随着生活节奏的加快与生活方式的改变，PCOS的发病率越来越高，因此应该更急切地寻找更好的治疗方法，不仅可以降低不孕症的发病率，还可以提高诸多PCOS患者的生活质量[10]。

PCOS患者会出现长期卵泡选择障碍，促排卵是治疗中最关键的一步[10]。克罗米芬作为一线促排卵药物，主要通过作用于中枢系统，通过竞争性地结合机体全身的雌激素受体来调节机体雌激素水平，刺激人体的下丘脑来阻碍机体内源性雌激素的分泌与表达过程，解除雌激素对下丘脑-垂体的负反馈，增加排卵前促性腺激素的释放量，从而促进排卵[5,11]。ELLAKWA等[12]研究结果显示，PCOS患者的BMI、窦卵泡数、胰岛素水平及代谢功能等可能会影响患者对促排卵治疗的反应，但有关PCOS患者克罗米芬抵抗的具体反应少有文献报道，因此很难在用药前判断患者对克罗米芬是否存在抵抗性，无法避免无效用药。本研究通过对121例PCOS患者进行克罗米芬抵抗检测，结果显示46例患者存在抵抗克罗米芬，抵抗组患者的体质量、BMI、舒张压及双卵巢窦卵泡数均明显高于对照组(P<0.05)，提示临床进行促排卵治疗时，应尤其注意体质量、BMI、舒张压及双卵巢窦卵泡数过高的患者是否存在克罗米芬抵抗。

黑棘皮症、痤疮及多毛症是PCOS患者常见的并发症，本研究结果显示，两组间的黑棘皮症的发病率差异无统计学意义(P>0.05)，但抵抗组患者痤疮、多毛症的发病率明显高于对照组(P<0.05)，证明出现痤疮、多毛症的PCOS患者很可能存在克罗米芬抵抗，因而在促排卵治疗时应慎重选择药物。本研究结果还发现，抵抗组患者的CRP及FINS水平明显高于对照组(P<0.05)，患者的FINS水平可以直接影响其HOMA-IR，抵抗组患者的HOMA-IR明显高于对照组(P<0.05)。CRP是机体的免疫指标，其水平过高往往会促使机体产生炎性反应，但有关CRP与克罗米芬抵抗之间具体的作用机制，还不太清楚，仍需进行进一步的研究探讨[13]。

综上所述，体质量、BMI、舒张压、双卵巢窦卵泡数、痤疮、多毛症、CRP及FINS水平可能是PCOS患者克罗米芬抵抗的临床指标，促排卵治疗使用克罗米芬时应格外注意这些指标，避免对克罗米芬抵抗的患者无效用药。