柴蓓蓓，何 培，王惠莹，刘 浏，张若鹏

(1.大理大学临床医学院，云南大理 671000；2.大理大学第一附属医院生殖医学科，云南大理 671000)

随着二胎政策的开放，越来越多的不孕症患者走进了大家的视野。目前体外受精-胚胎移植(IVF-ET)技术仍是解决不孕问题的主要方法，故探究各种临床指标与IVF-ET临床结局的关系显得尤为重要。抗苗勒管激素(AMH)是近年来已证实的评价卵巢储备功能的良好指标，并有文献报道其对IVF-ET临床结局有一定的预测作用[1-3]。同时随着对甲状腺功能的进一步了解，发现如孕妇的甲状腺自身免疫抗体[包括甲状腺球蛋白抗体(TG-Ab)和甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)]水平升高，则其自身发生产后甲状腺炎的风险和胎儿产后发生婴幼儿甲状腺功能减退症的风险会大大增高。故本文对AMH和甲状腺自身免疫抗体水平对IVF-ET临床结局的影响进行了研究。

1 资料与方法

1.1一般资料 以2015年7月至2016年12月于大理大学第一附属医院生殖医学科行IVF-ET的174例不孕症患者为研究对象。本研究内容经大理大学医学伦理委员会批准，所有入选患者和家属均签署知情同意书。纳入标准：(1)患者采用标准长方案进行超促排卵，年龄20～37岁；(2)患者为输卵管因素导致的不孕(剔除输卵管积液的患者)；(3)所有患者无内分泌性疾病、代谢性疾病、甲状腺外免疫性疾病；(4)所有入选周期，最终获卵数目≥3个，受精率≥50%。排除标准：(1)患者存在子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜异位症等疾病；(2)患者存在甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症或其他甲状腺功能异常的情况。

1.2方法

1.2.1控制性超促排卵(COH) 采用标准长方案，于前1个月经周期的黄体期开始促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)/促性腺激素(Gn)/人绒毛膜促性腺激素(HCG)序贯治疗。首先采用GnRH-a进行垂体降调，当到卵泡生成激素(FSH)<5 U/L，黄体生成激素(LH)<5 U/L，雌二醇(E2)≤180 pmol/L时，根据患者年龄、基础激素水平及基础窦卵泡数给予100～350 U/d的Gn进行促排卵，同时采取经阴道超声监测卵泡的生长发育情况。当两侧卵巢均有1个以上直径大于18 mm的卵泡或3个直径大于16 mm的卵泡时，给予HCG诱导卵泡成熟，36 h后行经超声引导的卵母细胞穿刺回收。

1.2.2IVF-ET 卵母细胞于体外培养4～6 h后行体外受精，42～45 h后按Peter卵裂期胚胎评分系统选择1～3枚优质胚胎进行新鲜周期移植或对胚胎进行冷冻待患者各方面情况合适后再行解冻移植。移植14 d后检测血β-HCG，如结果提示生化妊娠，再于移植5周后行经阴道超声确定是否妊娠。

1.2.3血清和卵泡液的收集检测 (1)于降调开始前，月经周期的第2～3天抽取患者血标本进行FSH、LH、E2、黄体酮(PRG)、睾酮(T)、催乳激素(PRL)、AMH、促甲状腺激素(TSH)、甲状腺素(T4)、三碘甲状原氨酸(T3)、游离T3、游离T4、TG-Ab和TPO-Ab水平的测定。(2)检测方法：性激素6项采用化学发光法进行检测；AMH采用酶联免疫吸附测定(ELISA)进行检测；甲状腺功能采用化学发光法进行检测；甲状腺自身免疫抗体采用放射免疫法进行检测，TG-Ab>30%为阳性，TPO-Ab>20%为阳性。

1.2.4临床资料收集 收集患者年龄、不育年限、体质量指数(BMI)、COH天数、总Gn量、获卵数、受精率、优胚率、新鲜胚胎移植数、种植率、妊娠率及流产率。

1.2.5分组方法 (1)2015年中华医学会生殖学分会《卵巢低反应专家共识》推荐[4]AMH低于0.5～1.1 ng/mL的为预测卵巢低反应性人群，相关文献报道AMH高于4.17 ng/mL为预测卵巢高反应性人群[5]，故笔者按AMH水平将患者分为A组(AMH<1.10 ng/mL)、B组(AMH：1.10～4.17 ng/mL)、C组(AMH>4.17 ng/mL)。(2)按TG-Ab和TPO-Ab的阳性情况将患者分为甲状腺自身免疫抗体阳性组(E组)和甲状腺自身免疫抗体阴性组(F组)。并分别对各组患者的一般资料、超促排卵参数和妊娠结局进行比较。

2 结 果

2.1一般资料 开始降调前，A组、B组、C组患者的年龄、不育年限、体质量指数(BMI)、基础性激素水平，差异无统计学意义(均P>0.05)；E组和F组患者的年龄、不育年限、BMI、基础性激素水平，差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

2.2按AMH水平分组的超促排卵情况和临床结局比较 比较A组、B组、C组的Gn用量、COH天数、受精率、优胚率、移植胚胎数、种植率、妊娠率、流产率，差异无统计学意义(均P>0.05)。3组患者的获卵数比较，C组的获卵数高于A组(P<0.05)和B组(P<0.05)，但A组和B组间获卵数差异无统计学意义(P=0.103)，见表2。

2.3按甲状腺自身免疫抗体情况分组的超促排卵情况和临床结局比较 E组和F组的Gn用量、COH天数、获卵数、受精率、优胚率、移植胚胎数、种植率、妊娠率，差异无统计学意义(均P>0.05)。但E组患者的流产率(16.4%)高于F组患者的流产率(6.9%)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表1 各组患者一般资料比较

表2 按AMH水平分组的超促排卵情况及妊娠结局比较

注：*P<0.05，与C组比较

表3 按甲状腺自身免疫抗体情况分组的超促排卵情况和临床结局比较

3 讨 论

3.1AMH与IVF-ET临床结局 目前，在AMH水平对IVF-ET结局的影响方面研究结果较一致。PIERRE等[6]研究表明,AMH是IVF-ET妊娠结局的可靠预测指标，高AMH者有更高的获卵数、更好的卵子质量和胚胎。LIN等[7]发现，血清AMH高者，有更高的受精率、卵裂率、可移植胚胎数，但相较于血清AMH水平，卵泡液AMH水平对于预测临床妊娠有更高的价值，当选择卵泡液AMH>1.777 nmol/L为参考范围时，判断妊娠的灵敏度高达91.2%，准确度高达86.5%。FLAVIA等[8]对AMH水平分梯度的研究表明，AMH水平较高的组有更高的获卵数和E2/FSH的比值，这与本次研究的结果相似。

3.2甲状腺自身免疫与IVF-ET临床结局 众多国内外研究均表明，甲状腺自身免疫抗体阳性者胚胎质量差，种植率低，妊娠率低，流产率高[9-12]。且甲状腺自身免疫抗体还可能和胚胎反复种植失败有关，并可从多个方面对IVF-ET临床结局产生负面影响[13]。目前对其作用机制的研究主要有卵泡液学说、胎盘功能学说和亚临床状态学说。(1)卵泡液学说：MONTELEONE等[14]认为甲状腺自身免疫抗体可以穿过成熟卵母细胞的卵泡液-血屏障，引起抗体依赖的细胞介导的细胞毒作用，从而损伤卵母细胞。AYESHA等[15]的研究表明，甲状腺自身免疫抗体同卵巢早衰密切相关，并会影响卵巢储备情况、卵泡功能和卵泡液成分。(2)胎盘功能学说：GLEICHER等[16]推测妊娠时胎儿的细胞可以通过胎盘转移到母体内，当存在甲状腺自身免疫抗体时胎儿和母体的细胞在甲状腺形成微嵌合状态，导致胎盘反应增高产生免疫不耐受，影响胎盘的分泌功能导致β-HCG、雌激素、孕激素、细胞因子等异常分泌，从而导致流产、早产及死胎等不良妊娠结局。(3)亚临床状态学说：妊娠期母体甲状腺功能对胎儿生长发育和母体激素分泌起着至关重要的作用，但当母体存在甲状腺自身免疫抗体时，TG-Ab 可以与TG结合破坏甲状腺细胞，TPO-Ab可以与TSH结合破坏甲状腺细胞,出现虽然甲状腺素水平正常但甲状腺实际已经受损的亚临床状态，导致流产和早产的风险增加[17]。

综上所述，AMH和甲状腺自身免疫抗体在获卵数、流产率方面对IVF-ET临床结局存在一定影响。在临床工作中，应该提高对甲状腺自身免疫抗体阳性患者的重视，在其妊娠过程中注意防止流产。同时，结合相关文献中卵泡液AMH水平的结果，如能对卵泡液中甲状腺自身免疫抗体和其他激素类指标进行更多样化的分析，有助于探究影响体外IVF-ET临床结局的生物学机制，从而为提高体外IVF-ET成功率提供新的科研思路和治疗方案。